2019心血管内科主治医师考试考点精讲:继发发性高血压

2019年02月25日 来源:来学网

继发发性高血压

  1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全

  病因:最常见的继发性高血压,主要原因:为水钠潴留及细胞外液增加。

  临表:发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。

  2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处)

  病因:由肾动脉狭窄引起,导致肾脏缺血。

  临表:30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压,上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音,为舒张期或连续性杂音。

  ●诊断金标准:肾动脉造影(考点)

  ‚●禁用ACEI或ARB

  3、原发性醛固酮增多症

  临表:●高血压伴低血钾(常考点)醛固酮增多(保Na,排钾),血钾降低。治疗首选安体舒通。

  注:题目中只要出现高血压、低血钾就是原发性醛固酮增多症。诊断——安体舒通试验。

  4、皮质醇增多症(库欣综合征)

  临表:①高血压;血压不是很高,140~150mmHg。②躯干肥胖、满月脸、多毛症;③典型皮肤紫纹;

  ④肌肉无力,疲乏;⑤血糖升高;⑥闭经、生欲丧失。

  地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

  鉴别:库欣综合征:不管什么原因,只要分泌糖皮质激素(ACTH)增多,就是库欣综合征;

  库欣病:只要由垂体引起的糖皮质激素(ACTH)增高,就是库欣病。

  库欣综合征=库欣病+非库欣病

  5、主动脉缩窄:由于先天性的大动脉炎所致。

  临表:下肢血压降低,脉搏减弱;●两上肢和两下肢血压不对称(上肢血压>下肢血压);在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

  6、嗜铬细胞瘤:发作时血压骤升伴剧烈头痛,心悸,发作间期血压可正常—阵发性高血压。诊断—苄胺唑啉(酚妥拉明)降压试验。剧烈运动时血压很高,伴头痛、心悸,最可能是嗜铬细胞瘤。血儿茶酚胺及24h尿VMA定性检查,定位诊断:肾上腺CT。

  高血压的诊断:

  ⑴在未服用降压药物情况下,2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。

  ⑵高血压出现心尖部舒张期奔马律提示出现早期左心功能不全。

  四、治疗

  1、降压目标及原则

  ①改善生活行为:减轻体重(体重指数)控制在<25kg/m2、减少钠盐摄入、补充钾盐和钙、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动。

  ②治疗对象:高血压≥160/100mmHg以上(2级以上的才用降压药,并不是所有的高血压都用降压药);高血压合并糖尿病,或已有其它靶器官损害和并发症;持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药;高危和极高危患者。

  妊娠高血压,舒张压达到>12.0kpa(90mmHg)

  ③目标:(1)目前主张血压控制目标值<140/90mmHg;

  ●(2)老年收缩期高血压患者,血压控制:收缩压140~150mmHg,舒张压<90mmHg,但不低于65~70mmHg

  糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者,血压控制<130/80mmHg;

  慢性肾小球肾炎患者尿蛋白<1g/d控制在130/80mmHg;尿蛋白>1g/d控制在125/75mmHg。

  合并脑血管意外,血压降至150/100mmHg。

  记忆歌诀:1415小孩90后、6570是老年人1380糖肾病。

  (3)收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%,冠心病减少16%,心衰减少50%。

  ④用药原则:小剂量开始,联合用药,尽量用长效制剂,保持血压夜间和白昼稳定。

  2、降压药物的种类及特点

  主要5类,(记忆A、B、C、D,即血管紧张转换酶抑制剂ACEI+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB(A)、β受体阻滞剂(B)、钙通道阻滞剂CCB(C)、利尿剂(D)。

  记忆:对血脂有影响:BD(β-受体阻滞剂、利尿剂)

  对血脂无影响:AC(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)

  伴糖尿病并有微量蛋白尿:ACEI,伴有妊娠者:钙通道阻滞剂,伴痛风者:ARB。

  ★高血压合并症的11点选药注意事项

  ①合并心力衰竭,选ACEI、利尿剂,不选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

  ②合并肾功能不全者可选ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴,不宜选噻嗪类。

  ③合并冠心病、心绞痛者应选β受体阻滞剂或钙拮抗剂。(β受体阻滞剂可改善心肌梗死的长期预后)

  ④前列腺肥大者可加用α受体阻滞剂。

  ⑤老年人收缩期高血压,选利尿剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂

  ⑥有高血脂、糖尿病、痛风者不宜用利尿剂或β受体阻滞剂,以免血糖、血脂和尿酸升高。可选用α1受体阻滞剂。

  ⑦伴妊娠者,不宜用ACEI和AT1拮抗剂,可选用甲基多巴。

  ⑧合并抑郁症、支气管哮喘,不宜选用β受体阻滞剂。

  ⑨心脏传导阻滞者,不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂,可用ACEI。

  ⑩心率较快者可用β受体阻滞剂。

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