2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学:第十一单元

2017年04月11日 来源:来学网

第十一单元 镇痛药

  Opioid Analgesics & Antagonists

  概述

  疼痛 是多种原因引起、使患者感受痛苦的一种症状。

  一 疼痛的性质:

  (1) 快痛(锐痛:外伤,骨折,急性心梗)

  尖锐,定位清楚,快、短;

  (2) 慢痛(钝痛:头痛、牙痛、月经痛、关节痛)

  烧灼痛,定位模糊,慢、长;

  概述

  二 缓解疼痛的药物分类:

  (1)镇痛药(analgesics)

  (2)解热镇痛抗炎药(antipyretic-analgesics and anti-inflammatory drugs)

  (3)局麻药 local anesthetics,全麻药 anesthetics

  (4)三环抗抑郁药 tricyclic antidepressants

  (5)卡马西平,苯妥英钠 antiepileptic

  概述

  三 镇痛药的特点;

  1. 镇痛作用强;

  2. 对呼吸有抑制作用;

  3. 反复应用易成瘾

  四 镇痛药的分类:

  1. 阿片生物碱类镇痛药;

  2. 人工合成镇痛药;

  3. 具有镇痛作用的其他药

 第一节 阿片生物碱类镇痛药

  阿片(opium)

  又名鸦片

  阿片的研究历史

  1) 公元前16世纪埃及的草纸文对鸦片已有记载,可能是鸦片的最早文字记载。

  2) 公元前130~63年,“theriaca”中含有阿片。

  3) 公元1世纪,罗马学者的《百科全书》中记载阿片为止痛剂。

  4) 10~11世纪,阿拉伯医学家了解了阿片的麻醉用途(镇痛镇静)。

  5) 16世纪,阿片在欧洲已被人们广泛应用,“鸦片酊”即为当时用于治疗腹泻的阿片制剂。

  6) 18世纪以后,“复方樟脑酊”、“棕色合剂”在临床中发挥重要的作用,用于止泻止咳同时,吸鸦片开始在东方流行。

  7) 19世纪开始,对阿片的主要成分进行开发。

  阿片的化学成分

  20多种生物碱分两大类:

  阿片类生物碱的化学结构及构效关系

  【阿片类的作用机制研究历史】

  一、作用机制的研究历史

  ① 1915年:烯丙基去甲可待因可防止或消除吗啡或海洛英引起的呼吸抑制;

  ② 1940年:烯丙吗啡有较强的对抗吗啡作用,可促进阿片成瘾者的戒断症状;

  ③ 1940年以后:环丁甲二氢吗喃、布普林诺啡、镇痛新等进入临床;

  ④ 1963年:我国发现morphine的镇痛部位在第三脑室周围;

  ⑤ 1967年,设想脑内有阿片受体

  ⑥ 1973年:证明脑内、脊髓内存在阿片受体;

  ⑦ 1975年:从猪脑中分离出两种脑啡肽,其在脑内的分布与阿片受体一致;

  ⑧ 1993年:阿片受体分子克隆成功;

  阿片受体的分布

  ① 与痛觉整合及感受有关的部位:脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质区的阿片受体;

  ② 情绪及精神活动(新快、成瘾的作用部位):边缘系统及蓝斑核阿片受体;

  ③ 咳嗽反射、呼吸中枢和交感中枢:延髓的孤束核;

  ④ 缩瞳有关部位:中脑盖前核;

  ⑤ 胃肠活动(恶心、呕吐反射):脑干极后区、孤束核、迷走神经背核;

  ⑥ 肠肌也存在阿片受体。

  在中枢神经系统中存在3种亚型,即μ、κ、δ(σ)。

  吗啡的主要药理效应如镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快以及依赖性等主要由μ受体介导。

  【药理作用】

  一. 中枢神经系统

  1. 镇痛

  ① 作用强,最有效;

  ② 选择性高,在镇痛的同时意识清楚,听觉、视觉及触觉等不受影响;

  ③ 具有明显的镇静作用;

  ④ 有 欣快感 ;

  【药理作用】

  2. 镇静

  3. 嗜睡、精神朦胧、理智障碍等;

  4. 环境安静情况下易入睡,但容易唤醒。

  5. 呼吸抑制

  6. 治疗量的morphine就有呼吸抑制作用;

  7. 表现为呼吸频率下降,潮气量下降,每分通气量下降;

  8. 呼吸抑制是morphine中毒致死的主要原因;

  【药理作用】

  4. 镇咳

  特点 :镇咳作用强,对多种原因引起的咳嗽都有效。

  5. 其他:缩瞳(针尖样瞳孔);恶心、呕吐

  【药理作用】

  二. 平滑肌兴奋

  【药理作用】

  三. 心血管

  特点:

  ① 治疗量对心率、心律和心收缩力无影响,但可抑制血管平滑肌,对某些个体可引起体位性低血压;

  ② 较大剂量静脉注射使卧位病人的血压下降;

  ③ 更大剂量可出现心动过速,由于morphine可引起组胺释放和抑制血管运动中枢所致;

  ④ 升高颅内压,由于呼吸抑制,CO2潴留,脑血管扩张。

  【临床应用】

  1. 镇痛:

  ① 主要用于其它镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、烧伤、癌症等;

  ② 心肌梗塞引起的剧痛,血压正常者可用,机理是:镇静和扩血管。

  ③ 严重绞痛(肾绞痛、胆绞痛)需要合用阿托品类解痉药。

  2 心源性哮喘*(配合强心苷、呋塞米、氨茶碱)

  1 止泻:常用阿片酊或复方樟脑酊。

  【不良反应】

  1. 治疗量时发生的一般不良反应包括:恶心、呕吐、胆绞痛、便秘、排尿困难、嗜睡、眩晕及呼吸抑制;

  2. 耐受性和成瘾:

  l 耐受性

  l 成瘾

  l 戒断症状:烦躁,失眠,打呵欠,流泪流涕,肌肉震颤,呕吐,腹痛,虚脱甚至休克 。

  【成瘾的治疗】

  药物替代疗法

  • 美沙酮

  • 二氢唉托啡

  • 美沙酮和二氢唉托啡联合治疗或序贯交替使用。

  • 可乐定

  【急性中毒】

  • 表现:昏迷、瞳孔极度缩小,呼吸抑制、血压下降、紫绀、尿少、体温下降,死于呼吸麻痹。

  • 治疗:人工呼吸、给氧、注射纳洛酮

  【禁忌症】

  • 禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛;

  • 禁用于支气管哮喘及肺心病患者;

  • 禁用于颅内压增高的患者;

  可待因(codeine)

  • 可待因的镇痛作用仅吗啡的1/12;镇咳作用为其1/4;

  • 生物利用度高,持续时间与吗啡相似;

  • 镇静作用不明显;

  • 欣快感及成瘾性弱于吗啡;

  • 在镇静剂量下,对呼吸中枢抑制作用较轻;

  • 无明显的便秘、尿潴留及体位性低血压的副作用;

  • 可待因为典型的中枢镇咳药;

  第二节人工合成镇痛药

  哌替啶(pethidine),又名度冷丁(dolandine)、麦啶(meperidine)

  特点:

  • 镇痛效力弱于吗啡;取代吗啡用于各种疼痛;

  • 维持作用时间短,仅2~4小时;

  • 抑制呼吸的作用较弱;

  • 对咳嗽中枢抑制较轻,无缩瞳作用;

  • 一般不引起便秘,无止泻作用,但能引起胆道括约肌痉挛,提高胆道压力;

  • 成瘾性发生较慢,戒断症状持续时间较短;

  • 其代谢产物对中枢有兴奋作用;

  • 其镇静作用可消除患者术前紧张、恐惧情绪,减少麻醉药用量;

  阿法罗定(alphaprodine),又名(anadol)

  特点:

  短效,主要用于短时止痛

  可与阿托品合用,以解除胃肠道、泌尿道、平滑肌痉挛性的疼痛

  呼吸抑制作用与成瘾性均较轻

  芬太尼(fentanyl)

  特点:

  • 镇痛作用较吗啡强100倍,用于各种剧痛;

  • 维持时间1~2小时;

  • 与氟哌利多合用,“神经安定镇痛”;

  • 成瘾性较小;

  美沙酮(methadone)

  特点:

  口服与注射同样有效,作用性质和维持时间与吗啡相似;

  耐受性与成瘾性发生较慢,戒断症状略轻,且易于治疗;

  适用于各种剧痛,也用于吗啡成瘾的替代疗法

  喷他佐新(pentazocine,镇痛新)

  主要激动κ、δ受体,可拮抗μ受体,成瘾性很小;

  镇痛效力为吗啡的1/3,抑制呼吸作用约为吗啡的1/2;

  可减弱吗啡的镇痛作用,并可促进吗啡的成瘾者戒断症状的产生;

  大剂量时可产生精神症状,有时可引起焦虑、恶梦、幻觉等;

  对胆道的兴奋作用较弱;

  心血管作用不同于吗啡,大剂量可增快心率,升高血压;

  二氢唉托啡(dihydroetorphine)

  镇痛效力为吗啡的12000倍,维持2小时左右;

  小剂量间断用药不易产生耐受性,故用于镇痛或吗啡类成瘾者的戒毒治疗;

  第三节 其他镇痛药

  曲马朵(tramadol)

  特点:

  镇痛作用强度与喷他佐新相似;

  不抑制呼吸,不影响心血管功能、不产生便秘等副作用;运用于中等程度及重度,急、慢性疼痛和外科手术,分娩,晚期肿瘤疼痛;

  长期应用也会成瘾,不宜用于轻度疼痛;

  布桂嗪(bucinnazine)又名强痛定(fortanodyn, AP-273)

  多用于偏头痛,三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛等;

  有成瘾性的可能,宜慎用;

  延胡索乙素及罗通定

  特点:

  • 镇痛作用与阿片受体无关,无成瘾性;

  • 对慢性持续性钝痛效果较好,用于治疗胃肠及肝胆等内科疾病引起的钝痛、一般性头痛等;

  • 也可用于分娩止痛和痛经,对产妇和胎儿均无不良影响;

  第四节 阿片受体拮抗剂——纳洛酮与纳曲酮

  纳洛酮(naloxone)

  [药理作用及临床应用]

  1. 对4型阿片受体都有拮抗作用;

  2. 本身无明显的药理效应及毒性;

  3. 对吗啡成瘾者可加速诱发戒断症状;可用于吸毒成瘾者的诊断;

  4. 对吗啡中毒者,小剂量就能迅速翻转吗啡的作用和消除其呼吸抑制现象;适用于吗啡类镇痛药的急性中毒;

  5. 镇痛药的理论研究中为工具药。

  纳曲酮(naltrexone)

  口服生物利用度高,作用维持时间较长;

  例题:

  1、典型的镇痛药其特点是:

  A.有镇痛、解热作用

  B.有镇痛、抗炎作用

  C.有镇痛、解热、抗炎作用

  D.有强大的镇痛作用,无成瘾性

  E.有强大的镇痛作用,反复应用容易成瘾

  2、吗啡常用注射给药的原因是:

  A.口服不吸收

  B.片剂不稳定

  C.易被肠道破坏

  D.首关消除明显

  E.口服刺激性大

  3、吗啡一次给药,镇痛作用可持续:

  A.导水管周围灰质

  B.蓝斑核

  C.延脑的孤束核

  D.中脑盖前核

  E.边缘系统

  参考答案

  1.E 2.D 3.B

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