【精华考点】内科主治医师考试《专业知识》呼吸系统考点:原发性支气管肺癌

2019年07月15日 来源:来学网

原发性支气管肺癌

  一、病因与发病机制

  1.吸烟  吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因,尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。

  2.职业致癌因子。

  3.空气污染。

  4.电离辐射。

  5.饮食与营养。

  6.其他诱发因素。

  7.遗传和基因改变。

  二、病理

  1.鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)  多见老年男性,与吸烟关系密切。以中央型多见 ,有向管腔生长的倾向 ,易引起支气管狭窄,导致肺不张、阻塞性肺炎 ,易发形成空洞或癌性肺脓肿。

  2.小细胞未分化癌(简称小细胞癌)  包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型,是肺癌中恶性程度最高的一种 。患者年龄相对较轻,多在40~50岁,多有吸烟史。癌细胞生长快、转移早,对放化疗较敏感。

  3.腺癌  包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型。女性多见,与吸烟关系不大,多为周围型肺癌 。早期即可侵犯血管、淋巴管,常在原发瘤引起症状前即已转移。

  4.大细胞未分化癌(大细胞癌)  包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、透明细胞癌 、伴横纹肌样表型的大细胞癌。可发生在肺门附近和肺边缘支气管。早期发生淋巴和血行转移。

  5.其他少见类型 如腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。

  【记忆技巧】

  三、临床表现、分类与分期

  (—)临床表现

  1.原发肿瘤引起症状和体征  刺激性干咳、咯血 、气短和喘鸣、发热、体重下降。

  2.肺外胸内扩展引起的症状和体征  胸痛、侵犯喉返神经引起声音嘶哑、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘、胸水、上腔静脉阻塞综合征;侵犯颈交感神经(肺上沟瘤,Pancoast癌)引起Horner综合征。

  3.胸外转移引起的症状和体征  可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、胰腺、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见。

  4.胸外表现  又称副癌综合征,表现为肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征。

  (二)分类

  1.按解剖学部位分类

  (1)中央型肺癌:发生在段支气管以上至主支气管,以鳞癌和小细胞癌较多见。

  (2)周围型肺癌:发生在段支气管以下,以腺癌较为多见。

  2.组织学分类 包括鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。

  (三)分期

  目前采用TNM分期。其中T代表原发肿瘤的特征,N为局部区域性淋巴结侵犯;M为远处转移。根据TNM的不同表现,可分为Ⅰ(Ⅰa、 Ⅰb)期、Ⅱ(Ⅱa、Ⅱb)期、Ⅲ(Ⅲa、Ⅲb)期、Ⅳ期。

  四、实验室及其他检查

  (一)胸部X线片

  1.中央型肺癌 靠近肺门的类圆形或不规则团块,有毛刺或分叶 ;肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结,出现肺门增大、气管分叉角度异常;伴肺不张或阻塞性肺炎时,形成反“S”征。

  2.周围型肺癌  局限性小斑片、圆形或类圆形结节影,边缘呈分叶状,常有毛刺,可有肺门淋巴结肿大;癌性空洞(壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时有液平) 。高分辨CT示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征,支气管充气征和空泡征,甚至钙质分布类型。

  3.肺泡细胞癌 有结节型与弥漫型两种。

  (二)磁共振显像(MRI。

  (三)单光子发射计算机断层显像(SPECT)。

  (四)正电子发射计算机体层扫描(PET。

  (五)细胞学或病理学检查 包括痰脱落细胞、支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液检查、胸腔积液检查。支气管镜检查是中央型肺癌病理诊断的首选方法。 外周病灶在B超或CT导引下经胸壁穿刺肺活检。对其他方法不能明确,或高度疑似肺癌的病变可进行开胸肺活检或直接切除。

  (六)其他检查 肿瘤标志物检查。

  五、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断。

  (二)鉴别诊断 与肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎相鉴别。

  六、治疗

  (一)NSCLC的治疗原则 

  Ⅰ~Ⅱ期:以手术为主的综合治疗

  可切除的Ⅲa:倾向于先辅助治疗(化疗为主)后手术切除,Ⅲb期(无恶性胸腔积液)及不可切除的Ⅲa:综合治疗(化疗/放疗)

  Ⅳ期及Ⅲb期(恶性胸腔积液)以化疗为主。

  (二)化学药物治疗

  1.SCLC 常用治疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)、CAV方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱)。

  2.NSCLC 目前一线化疗推荐方案为含铂两药联合化疗,如紫杉醇+卡铂、多西他赛+顺铂或长春瑞滨+顺铂,吉西他滨+顺铂等;对非鳞癌患者一线化疗还可用培美曲塞+顺铂或卡铂。

  (三)放射治疗(RT) 放疗对小细胞肺癌效果较好 ,其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT 。骨转移可行局部姑息放疗。

  (四)靶向治疗  多数药物以肿瘤血管生成和表皮生长因子受体(EGFR)为靶点。吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对女性腺癌、无吸烟史的患者效果较好 。重组抗血管内皮生长因子(VEGF)单抗-贝伐单抗同样用于治疗NSCLC。

  (五)中医药治疗

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