内科主治医师考试血液病学复习指导:阵发性睡眠性血红蛋白尿

2017年04月22日 来源:来学网

阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷,红细胞对激活补体异常敏感。临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿,可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。

【病因和发病机制】

红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种,均通过糖化肌醇磷脂(glycosyl phosphatidyl inosital,GPI)连接蛋白锚连在细胞膜上,统称为GPI锚连膜蛋白。其中以CD55及CD59最重要 。CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用。CD59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失,提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。患者体内红细胞部分正常,部分是对补体敏感的PNH细胞。后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。

【临床表现】

发病高峰年龄在20~40岁之间,男性显著多于女性。

(一)血红蛋白尿

血红蛋白尿为首发症状 者占1/4,尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等。轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用 适宜的pH是6.8~7.0,而睡眠时呼吸中枢敏感性降低,酸性代谢产物积聚,所以血红蛋白尿常与睡眠有关,早晨较重,下午较轻。此外,感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等,也都可诱发血红蛋白尿。

(二)血细胞减少

可有不同程度贫血,中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染,血小板减少可有出血倾向。有的患者全血细胞减少,称再障-PNH综合征

(三)血栓形成

血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜,促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成(Budd-Chiari综合征 )较常见 ,其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我国患者血栓形成相对少见。

【实验室检查】

(一)血象

因尿铁丢失过多,呈小细胞低色素性贫血,中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有全血细胞减少。

(二)骨髓象

骨髓增生活跃,尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。

(三)血管内溶血检查 (见第一节)

(四)特异性血清学试验

1.酸溶血试验(Ham试验) 患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合,Ph 6.4,37℃孵育2小时,溶血明显。本试验特异性高,敏感性差。

2.蛇毒因子溶血试验 蛇毒因子能通过补体交替途径,使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强,敏感性优于酸溶血试验。

3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差,常作为筛选方法。

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