第一节　高血压—原发性高血压

　　原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。

　　高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

　　高血压分类和标准

类别	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
正常血压	＜120	和＜80
正常高值	120～139	或80～89
1级（轻度）	140～159	或90～99
2级（中度）	160～179	或100～109
3级（重度）	≥180	或≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和＜90

　　一、与高血压有关的因素

1.遗传因素：有明显的家族积聚性。

2.环境因素：饮食、精神因素、吸烟。

3.体重因素：肥胖。

4.药物：口服避孕药、糖皮质激素等。

5.其他：例如睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

　　二、主要临床表现和并发症

1.临床表现

　　常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。

2.并发症

(1)高血压危象

　　发生机制：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛。

　　表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。

(2)高血压脑病

　　发生机制：脑组织血流灌注过多引起脑水肿。

　　临床表现：严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

(6)主动脉夹层

　　血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，突发剧烈的胸痛为主要表现，疼痛发作时心动过速，血压更高。

　　三、诊断和危险分层

1.高血压的诊断 (略)。

2.高血压的危险分层

危险因素及病史	高血压
	1级	2级	3级
无其他危险因素	低危	中危	高危
1～2个危险因素	中危	中危	很高危
≥3个危险因素或靶器官损害	高危	高危	很高危
并发症或合并糖尿病	很高危	很高危	很高危

　　四、降压治疗目的与靶血压

　　血压控制目标值：

①一般要求<140/90mmHg;

②合并糖尿病或慢性肾病：<130/80mmHg;

③老年收缩期性高血压：

　　收缩压140～150mmHg，

　　舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg。

　　五、治疗

(一)改善生活行为

1.尽量控制体重使体重指数(BMI)<24kg/m2，减少脂肪摄入

2.减少钠盐摄入，每日不超过6g;

3.补充钙和钾盐，多吃新鲜水果蔬菜;

4.限制饮酒，每日不可超过相当于50g乙醇的量;

5.增加运动。

(二)降压药物的选择

1.降压药治疗原则：

　　小剂量开始，联合用药，尽量用长效制剂，个体化原则。

2.降压药物的种类和特点

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

代表药物	卡托普利、依那普利
代谢影响	改善胰岛素抵抗  减少尿蛋白
不良反应	刺激性干咳、血管性水肿
适应	伴心衰、心梗、蛋白尿、糖尿病或糖尿病肾病、肥胖患者
禁忌	高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血Cr>265μmol/L

(2)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

代表药物	氯沙坦、缬沙坦
代谢影响	减少尿蛋白扩张出球小动脉
不良反应	无刺激性干咳
适应	同ACEI
禁忌	同ACEI

(3)β受体阻滞剂

代表药物	美托洛尔、阿替洛尔
代谢影响	增加胰岛素抵抗，糖尿病患者不宜使用
不良反应	房室阻滞、支气管痉挛、抑制心肌收缩力
适应	不同程度高血压；心率快的中青年并心绞痛；慢性心力衰竭。对老年高血压疗效较差
禁忌	急性心衰、支喘、病窦综合征、房室阻滞、外周血管病

(4)钙离子通道阻滞剂(CCB)

代表药物	二氢吡啶类：硝苯地平  非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫（艹卓）
代谢影响	对血脂、血糖无影响
不良反应	心率增快、面部潮红、下肢水肿
适应	老年患者降压效果好，合并糖尿病、冠心病合并外周血管病长期治疗还有抗动脉粥样硬化作用
禁忌	非二氢吡啶类：抑制心肌收缩因此心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞禁用

(5)利尿剂

代表药物	噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂
代谢影响	使血脂、血糖、血尿酸增高
不良反应	低钾、高钾
适应	轻、中度高血压，单纯收缩期高血压合并肥胖或糖尿病，合并心衰和老年人高血压有较强的效果
禁忌	痛风、保钾利尿剂禁用、高钾血症禁止与ACEI合用

　　六、高血压急症

　　在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

　　高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等。

　　少数患者病情急骤发展，舒张压持续>130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。

　　高血压急症需要迅速降低血压，一般可采用硝普钠静脉给药。