急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。

　　不稳定型心绞痛(UA)

　　非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

　　一、不稳定型心绞痛

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

　　根据表现，分为以下三种类型

类型
静息型心绞痛	发作于休息时，持续时间通常＞20分钟
初发型心绞痛	通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发
恶化型心绞痛	心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁

　　变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是UA的一种特殊类型。

(一)临床表现

1.症状

UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。

2.体征

　　体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。

(二)治疗

1.硝酸酯类药物。

2.β受体拮抗剂 降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无禁忌证的UA/ NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。

3.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。

4.抗血小板治疗

①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林;

②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

5.抗凝治疗 常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

6.调脂治疗。

7.ACEI或ARB 对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。

8.冠状动脉血运重建术 冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。

　　二、急性心肌梗死

(一)发病机制

　　冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。

(二)临床表现

1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

2.全身症状 有发热、心动过速等。

3.胃肠道症状 疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。

4.心律失常

①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩;

②室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或R on T现象，常为心室颤动的先兆;

③室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因;

④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

5.低血压和休克

　　收缩压低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。

　　主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致。

6.急性左心衰竭

　　出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。

7.体征

　　心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。

(三)辅助检查

1.心电图(典型)ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。

　　心电图定位诊断

导联	梗死范围
V1～V3	前间壁梗死
V3～V5	前壁梗死
V1～V5	广泛前壁梗死
V5～V6及Ⅰ、aVL	前侧壁梗死
Ⅰ、aVL	高侧壁梗死
V7～V9	正后壁梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF	下壁梗死

2.血清心肌损伤标志物

	临床意义
肌红蛋白	2h左右即可出现。出现最早，但无特异性，仅作急诊筛查
肌钙蛋白	特异性最强的标志物，梗死后3～4h↑，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常
肌酸激酶同工酶	梗死后4h内↑，16～24h达高峰，3～4天恢复正常

(四)并发症

1.乳头肌功能失调或断裂	心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音
2.心脏破裂	1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

 

3.栓塞	1～2周，多为左室附壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉
4.室壁瘤	多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高
5.心梗后综合征	心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状

(五)治疗

　　治疗原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防治并发症，改善预后。

1.一般治疗　24小时绝对卧床休息、氧疗、镇痛镇静、通便。

2.抗血小板治疗　阿司匹林或氯吡格雷。

3.抗凝治疗　低分子肝素。

4.抗炎症稳定斑块　大剂量他汀治疗(阿托伐他汀)。

5.改善心肌重塑　及早使用ACEI(因服药后咳嗽不能耐受者换用ARB类，如氯沙坦、厄贝沙坦)。

6.预防猝死 早期使用β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔)可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，降低猝死风险，所有无禁忌证的患者都应尽早使用。

7.防治心律失常(见心律失常相关内容)。

8.再灌注治疗

　　及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。

(1)溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。溶栓药物：尿激酶、链激酶静脉滴注或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　溶栓成功的判断标准：

1)间接指标

①2h内胸痛程度减轻一半以上;

②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上;

③CK-MB高峰提前出现;

④出现再灌注性心律失常。符合2项。

2)直接指标：冠脉造影显示梗死相关动脉开通。

(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

　　发病12h以内的都可以进行介入治疗。

　　包括经皮冠状动脉球囊血管成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等。