尿液生成和标本采集及处理

　　要点：

　　尿液生成

　　(一)肾组织基本机构

　　肾单位是肾脏生成尿的基本功能单位，由肾小体和肾小管组成。集合管包括皮质集合小管、直集合小管、乳头管。肾脏基本结构与功能的完整性，是完成泌尿功能的基础。

　　(二)尿液生成机制

　　1.肾小球滤过

　　(1)屏障作用：①孔径屏障：肾小球滤过膜的毛细血管内皮细胞间缝隙为直径50～100nm，是阻止血细胞通过的屏障，称为细胞屏障;基膜是滤过膜中间层，由非细胞性的水合凝胶构成，除水和部分小分子溶质可以通过外，它还决定着分子大小不同的其他溶质的滤过，称为滤过屏障，是滤过膜的主要孔径屏障。

　　正常情况下，肾小球滤过膜只允许相对分子质量小于1.5万的小分子物质自由通过;1.5万～7万的物质可部分通过;而相对分子质量大于7万的物质(如球蛋白、纤维蛋白原等)几乎不能通过。

　　②电荷屏障：指肾小球滤过膜的内皮细胞层与上皮细胞层带负电荷的结构，可阻止那些带负电荷较多的大分子物质的滤过。

　　(2)滤过膜通透性：主要取决于被滤过物质相对分子质量大小及其所带的电荷性质。物质相对分子质量有效半径增大，滤过量则减低。带正电荷的物质较易被滤过，而带负电荷的物质则较难通过滤过膜。

　　(3)原尿成分：原尿除了无血细胞及含极少蛋白质外，其他物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、尿素、肌酐和尿酸等的浓度，渗透压及酸碱度几乎与血浆相同。

　　2.肾小管与集合管重吸收

　　在近曲小管，滤过液中的葡萄糖、小分子蛋白质、大部分水等重吸收，而肌酐则几乎不被重吸收而随尿排出体外。肾近曲小管是重吸收的主要场所。原尿物质，当其浓度超过肾小管重吸收能力时，则可出现于终尿中。在抗利尿激素的作用下，远曲小管、集合管是肾脏最终实现浓缩和稀释尿功能的主要场所。

　　3.肾小管分泌

　　肾小管分泌作用包括肾小管和集合管的泌H+、NH4+的作用及Na+-H+交换作用。

　　要点：
　　尿液检验目的

　　尿检验是临床上最常用的重要检测项目之一，主要用于：

　　1.泌尿系统疾病诊断和治疗：监测肾病时尿就可能会出现蛋白、细胞、管型等病理成分;发生炎症、结石、肿瘤、血管病变等，各种产物可进入尿，引起尿成分的变化。

　　2.其他系统疾病诊断

　　任何系统疾病的病变影响血液成分改变时，均可引起尿成分的变化。如糖尿病时尿糖增高、急性胰腺炎时尿淀粉酶增高、肝胆疾病时尿胆色素增高等。

　　3.安全用药监测

　　庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺药、抗肿瘤药等药物，常可引起肾脏的损害，监测尿的改变，可及时采取措施，确保用药安全。

　　4.职业病辅助诊断

　　检验尿中重金属如铅、镉、铋、汞等排出量，对职业病的诊断、预防及开展劳动保护，具有实用的价值。

　　5.健康状况评估

　　尿检验是一种无创伤性检查，可筛查肾、肝、胆疾病和糖尿病等疾病，有助于发现亚健康人群，进行早期诊断及疾病预防。

　　要点：
　　尿标本采集种类

　　1.晨尿

　　即清晨起床后第一次排尿时收集的尿标本，即为首次晨尿。这种标本尿较为浓缩，可用于肾脏浓缩能力评价。首次晨尿常偏酸性，其中的血细胞、上皮细胞、病理细胞、管型等有形成分，以及如人绒毛膜促性腺激素(hCG)等浓度较高。但夜尿在膀胱内停留时间过长，硝酸盐及葡萄糖易被分解，不利于检出在酸性环境中易变的物质，因而推荐采集第2次晨尿代替首次晨尿。

　　2.随机尿

　　这种标本不受时间限制，但此尿标本，仅反映某一时段的现象，且易受多种因素(如运动、饮食、用药、情绪、体位等)的影响，可致尿检成分浓度减低或增高。

　　3.计时尿

　　按特定时间采集尿标本。

　　(1)3h尿：一般是收集上午6～9点时段内的尿，多用于检查尿有形成分，如1h尿排泄率检查等。

　　(2)餐后尿：通常收集午餐后至下午2时的尿。这种尿标本，有利于检出病理性糖尿、蛋白尿或尿胆原，有助于肝胆疾病、肾脏疾病、糖尿病、溶血性疾病等的临床诊断。

　　(3)24h尿：患者上午8时排尿一次，将膀胱排空，弃去尿，此后收集各次排出的尿，直至次日上午8时最后一次排尿的全部尿。尿中某些成分24h不同时间内的排泄浓度不同，如肌酐、总蛋白质、电解质等，为了较准确地定量分析这些成分，必须采集24h尿。

　　(4)特殊试验尿：①尿三杯试验：多用于男性下尿路及生殖系统疾病定位初步判断。②耐受性试验尿：如经前列腺按摩后排尿收集尿标本。

　　4.无菌尿

　　常用的方法有：

　　(1)中段尿：留尿前先清洗外阴，在不间断排尿过程中，弃取前、后时段的尿，用无菌容器接留中间时段的尿。

　　(2)导管尿、耻骨上穿刺尿：患者发生尿潴留或排尿困难时采用。

　　要点：
　　尿标本处理

　　(一)尿标本保存

　　尿标本采集后，一般应在2h内及时送检，最好在30min内完成检验，或进行以下处理：

　　1.保存

　　多保存在2～8℃冰箱内，或保存于冰浴中。低温可抑制微生物迅速生长，可保持尿中存在的有形成分形态基本不变。

　　2.防腐

　　常用的防腐剂有：

　　(1)甲醛：又称福尔马林。对尿细胞、管型等有形成分的形态结构有较好的固定作用。

　　(2)甲苯：可在尿标本表面形成一层薄膜，阻止尿中化学成分与空气接触。常用于尿糖、尿蛋白等化学成分的定性或定量检查。

　　(3)麝香草酚：可抑制细菌生长，保存尿有形成分，用于尿显微镜检查、尿浓缩结核杆菌检查，以及化学成分保存。

　　(4)浓盐酸：用作定量测定尿17-羟、17-酮、肾上腺素、儿茶酚胺、Ca2+等标本防腐。

　　(5)冰乙酸：用于检测尿5-羟色胺、醛固酮等的尿防腐。

　　(6)戊二醛：用于尿沉淀物的固定和防腐。

　　(二)质量控制

　　1.冷藏时间

　　尿标本冷藏时间最好不超过6h。

　　2.甲醛

　　甲醛是一种还原性物质，可产生假阳性。用量过大可与尿素产生沉淀，干扰显微镜检查。

　　3.甲苯

　　用量必须足够。取样检验时，应插入穿过甲苯液层，吸取尿。

　　4.麝香草酚

　　用量过多时，可使尿蛋白加热乙酸法呈假阳性反应，干扰尿胆色素检出。