尿理学检验

　　要点：
　　尿量

　　尿量，一般指24h内排出体外的尿总量，有时也指每小时排出的尿量。尿量的多少主要取决于肾脏生成尿的能力和肾脏的浓缩与稀释功能。内分泌功能、精神因素、活动量、饮水量、环境温度、药物应用等多种因素可影响尿量。

　　参考值

　　成年人：1000～2000ml/24h。儿童：按儿童每公斤体重计排尿量，约为成年人3～4倍。

　　要点：
　　临床意义

　　多尿：指24h尿总量超过2500ml者。

　　1.生理性多尿

　　1)饮水过多或食用含水分高的食物。

　　2)服用有利尿作用的食品，如咖啡等。

　　3)使用某些药物，如咖啡因、噻嗪类、脱水剂等。

　　4)静脉输注液体过多，如输用生理盐水、糖盐水或其他液体等。

　　5)精神紧张、癔病等，可引起暂时性、精神性多尿。

　　2.病理性多尿

　　1)内分泌疾病：如尿崩症，指抗利尿激素(ADH)严重分泌不足或缺乏(中枢性尿崩症)，或肾脏对ADH不敏感或灵敏度减低(肾源性尿崩症)，患者24h尿量可多达5～15L;尿比密常为1.005以下，尿渗透压在50～200mmol/L之间。多尿还见于甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症等。

　　2)代谢性疾病：如糖尿病(DM)引起的多尿，主要机制是渗透性利尿所致，患者尿比密、尿渗透压均增高。

　　3)肾脏性疾病：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭早期、肾小管酸中毒Ⅰ型、急性肾功能衰竭多尿期、失钾性肾病等。肾小管破坏致肾浓缩功能逐渐减退均可引起多尿。肾性多尿常具有昼夜尿量的比例失常、夜尿量增多的特点，即昼夜间尿量比<2：1。

　　要点：

　　少尿：指24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续小于17ml(儿童<0.8ml/kg)者为少尿。

　　1.生理性少尿：多见于机体缺水或出汗过多，少尿可能在机体出现脱水的临床症状和体征之前。

　　2.病理性少尿：如急性肾衰、慢性肾病。

　　要点：

　　肾前性少尿：由于各种原因造成肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致。

　　1)肾缺血：各种原因引起的休克、过敏、失血过多、心力衰竭、肾动脉栓塞、肿瘤压迫等。

　　2)血液浓缩：严重腹泻、呕吐、大面积烧伤、高热等。

　　3)血容量减低：重症肝病、低蛋白血症引起全身水肿。

　　4)应激状态：严重创伤、感染(如败血症)等。

　　肾后性少尿：多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起。

　　1)肾或输尿管结石、损伤、肿瘤、凝块或药物结晶(如磺胺类药)、尿路先天性畸形等。

　　2)膀胱功能障碍、前列腺肥大症、前列腺癌等。

　　肾性少尿：因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。在排除肾前和肾后性少尿后，可考虑肾性少尿。

　　1)急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾炎急性发作、急性间质性肾炎以及急性肾小管坏死等。此种尿具有高渗量的特性。

　　2)慢性疾病所致肾功能衰竭时，也可出现少尿，但特征为低尿比密、低尿渗量性少尿，如高血压性和糖尿病肾血管硬化、慢性肾小球肾炎、多囊肾等。

　　3)血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。

　　4)肾移植急性排斥反应时尿量可突然减低。

　　要点：

　　无尿：指尿量<100ml/24h，或<17ml/h。肾受汞等毒性物质损害，常可引起急性肾小管坏死，而突然引起少尿及尿闭。

　　要点：
　　尿颜色和透明度

　　(一)检测原理

　　通过肉眼观察判断尿外观。透明度，可分为清晰透明、轻度混浊(雾状)、混浊(云雾状)、明显混浊4个等级。

　　(二)参考值：新鲜尿：淡黄色、清晰透明。

　　(三)临床意义

　　1.生理性变化

　　(1)药物的影响：服用核黄素、呋喃唑酮、痢特灵、黄连素、牛黄、阿的平使尿呈黄色或深黄色;番泻叶、山道年等使尿呈橙色或橙黄色;酚红、番泻叶、芦荟、氨基匹林、磺胺药等使尿呈红色或红褐色。

　　(2)盐类结晶及酸碱度等：生理情况下尿混浊的主要原因是含有较多的盐类，常见有：①尿酸盐结晶：在浓缩的酸性尿遇冷时，可有淡红色结晶析出。②磷酸盐或碳酸盐结晶：尿呈碱性或中性时，可析出灰白色结晶。

　　2.病理性变化

　　(1)血尿

　　定义

　　①肉眼血尿：当每升尿含血量达到或者超过1ml时，尿呈淡红色、洗肉水样，雾状或云雾状，混浊外观。含血量较多时，尿呈鲜红色、稀血样或混有血凝块。

　　②镜下血尿：尿经离心沉淀镜检时发现红细胞数>3/HP。

　　血尿原因

　　①泌尿生殖系统疾病：是引起血尿最常见的原因(约占98%)，如肾或尿路结石、结核、肿瘤，各型肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾，肾下垂、肾血管畸形或病变，以及生殖系统炎症、肿瘤、出血(如前列腺炎、肿瘤、输卵管炎、宫颈癌等)。

　　尿三杯试验，如血尿以第一杯为主，多为尿道出血;以第三杯为主，多为膀胱出血;如三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。

　　②全身性疾病：包括：①血液病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。②感染性疾病：如感染性心内膜炎、败血症、肾病综合征出血热、高热、重症感冒。③结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎等。④心血管疾病：如高血压肾病、肾动脉硬化病、心力衰竭、心血管神经症等。⑤内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病等。

　　③泌尿系统邻近器官疾病：如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、宫外孕、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤，但血尿程度多较轻。

　　④药物毒副作用：如磺胺类、水杨酸类、抗凝血类、某些抗生素类、环磷酰胺等。

　　(2)血红蛋白尿

　　尿游离血红蛋白增加(参考值<0.3mg/L)时，引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿。正常人，血浆中血红蛋白含量很低(<50mg/L)，且通过与肝脏结合珠蛋白结合后，形成大分子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过。当血管内发生大量溶血时，由于红细胞大量破坏，大量血红蛋白释放入血浆中形成血红蛋白血症，溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力，可经肾小球滤过，若其含量超过了肾小管重吸收能力时，便形成血红蛋白尿。

　　血红蛋白尿原因：

　　血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、溶血性疾病等。

　　血红蛋白尿与血尿鉴别：

　　①离心沉淀后的尿上清液：前者仍为红色，后者红色消退。

　　②镜检沉淀物：前者不见红细胞或仅见红细胞碎片，后者见大量完整的红细胞。

　　③用上清液作隐血试验：前者强阳性，后者一般阴性或仅呈弱阳性。

　　④用上清液作尿蛋白定性试验：前者阳性不变，后者结果减弱或呈阴性。

　　血红蛋白尿与假性血尿鉴别：如卟啉尿外观呈红葡萄酒色。碱性尿中存在酚红、番泻叶、芦荟等物质或酸性尿中存在氨基比林、磺胺等药物时，均显示不同程度的红色。

　　(3)肌红蛋白(Mb)尿

　　正常人尿中含量甚微，故不能从尿中检出。当机体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时，尿Mb检查呈阳性，称为肌红蛋白尿。

　　病因：

　　①创伤：如挤压综合征、电击伤、烧伤、手术创伤造成肌肉严重损伤者。

　　②肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等。

　　③心肌梗死(MI)：引起心肌组织广泛坏死，尿肌红蛋白测定可能对心肌梗死的早期诊断有一定参考价值。

　　④代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病。

　　⑤缺血性肌损伤：如剧烈运动后或长途行军后、惊厥性疾病发作等。

　　肌红蛋白尿与血红蛋白尿区别：

　　由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏，故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿。

　　所以，应注意Mb与Hb的区别：

　　①颜色：肌红蛋白尿呈粉红色、暗褐色。

　　②溶解性：Mb能溶于80%饱和度的硫酸铵溶液中，而Hb则不溶。

　　(4)胆红素尿

　　胆红素尿外观呈深黄色，振荡后产生的泡沫亦呈黄色。此点可与正常尿或药物性深黄色尿鉴别，后者尿振荡后泡沫呈乳白色。胆红素尿不宜在空气中久置。胆红素尿，可见于阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸。

　　(5)乳糜尿

　　1)定义和机制：乳糜液或淋巴液进入尿中，尿呈乳白色混浊称为乳糜尿。乳糜尿产生的机制：①泌尿系淋巴管破裂：多因淋巴循环受阻，从肠道吸收的乳糜液，逆流进入泌尿系统淋巴管，致使淋巴管内压不断增高而破裂，淋巴液进入尿中所致。②深部淋巴管阻塞：乳糜液不能流入乳糜池，而逆流到泌尿系统淋巴管所致。

　　2)常见疾病：乳糜尿多为丝虫病所致，少数为腹膜结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形及肾病综合征等。

　　3)鉴别特点：

　　①乳糜试验：在尿中加入等量乙醚或氯仿，提取乳糜，用苏丹Ⅲ染色，可呈阳性。

　　②与脓尿与菌尿鉴别：乳糜尿以脂肪颗粒为主，少见血细胞、脓细胞、细菌。

　　(6)脓尿与菌尿

　　1)定义：①脓尿：常含有脓丝状悬浮物，放置后可有云絮状沉淀。②菌尿：尿内含大量的细菌;多呈云雾状，静置后也不下沉。

　　2)常见于：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等。

　　3)鉴别试验：

　　①镜检：脓尿时可见大量白细胞及成堆的脓细胞;菌尿则是以细菌为主。

　　②蛋白定性：脓尿、菌尿均为阳性，且不论加热或加酸，其混浊度均不消失。

　　(7)结晶尿

　　1)常见类型：①磷酸盐和碳酸盐：使尿呈淡灰色、白色混浊。②尿酸盐：析出后尿呈淡粉红色混浊或沉淀。

　　2)与脓尿、菌尿鉴别：①加热法：混浊消失多为结晶尿。产生沉淀可能是脓尿、菌尿。②加酸或加碱：磷酸盐和碳酸盐尿，加入5%～10%乙酸数滴，混浊可消失;如同时有气泡产生则多为碳酸盐结晶。

　　③镜检：可见大量盐类结晶;脓尿、菌尿，镜下可见大量脓细胞、白细胞、细菌。

　　④蛋白定性：为阴性，而脓尿、菌尿多为阳性。

　　3)与乳糜尿鉴别：可用乳糜试验加以鉴别，前者为阴性，后者为阳性。

　　要点：
　　尿比密测定

　　(一)方法学评价

　　1.化学试带法：测定简便，不受高浓度的葡萄糖、蛋白质或放射造影剂的影响，但精度差，只用作过筛试验。

　　2.尿比密计法：现已很少使用。

　　3.折射计法：具有易于标准化、标本用量少(1滴尿)等优点。折射计法被美国临床检验标准委员会(NCCLS)和中国临床检验标准委员会(CCCLS)建议作为参考方法。

　　(二)质量控制

　　1.化学试带法：①使用与仪器匹配、合格、有效期内的试带。②每天用标准色条进行校准。③如尿pH>7.0，测定值应增高0.005。④试带法对过高或过低的尿比密不敏感，应以折射计法为参考。⑤评价肾脏的浓缩、稀释功能时，应进行连续多次测定才有可靠价值。

　　2.尿比密计法：尿比密计要通过校正后使用、测定时尿量要足，液面应消除泡沫、需要尿温度、蛋白尿、糖尿的校正。

　　3.其他方法 折射计法：测尿前要按操作时室温进行温度补偿调校。

　　(三)参考值：

　　晨尿或通常饮食条件下：1.015～1.025;

　　随机尿成人：1.003～1.035(至少有1次在1.023或以上，1次在1.003或以下);

　　新生儿：1.002～1.004。

　　(四)临床意义

　　尿比密测定是临床上估计肾脏浓缩稀释功能常用的指标。

　　1.高比密尿

　　(1)急性肾小球肾炎、急性肾衰少尿期。

　　(2)肾前性少尿疾病，如肝病、心功能不全、周围循环衰竭、高热、脱水以及糖尿病、蛋白尿、使用放射造影剂等。

　　2.低比密尿

　　(1)定义：尿比密常<1.015时，称为低比密尿或低张尿。如尿比密固定在1.010±0.003(与肾小球滤过液比密接近)者，称为等渗尿或等张尿，提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。

　　(2)见于：

　　①急性肾小管坏死、急性肾衰多尿期、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等。

　　②尿崩症：常低比密尿(SG<1.003)，尿比密测定有助于多尿时糖尿病与尿崩症的鉴别。

　　要点：
　　尿渗量测定

　　(一)尿渗量

　　尿渗量是反映溶解在尿中具有渗透作用的溶质颗粒(分子或离子等)数量的一种指标，是表示肾脏排泄到尿中所有溶质颗粒的总数量。尿渗量主要与尿中溶质颗粒数量、电荷有关，而与颗粒大小关系不大。尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，更确切地反映肾脏浓缩和稀释功能，因此是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

　　(二)临床意义

　　1.减低

　　见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病变。

　　2.显著减低

　　见于慢性肾盂肾炎、多囊肾等，慢性间质性肾病患者，尿渗量/血浆渗量比可明显减低。

　　要点：
　　尿气味

　　(一)正常尿

　　新鲜尿具有微弱芳香气味，如尿标本置放时间过久或冷藏时间过长，尿素分解，可出现氨臭味。食用葱、蒜、咖喱、韭菜，饮酒过多或服某些药物可有特殊异味。

　　(二)病理性尿

　　新鲜排出的尿即有氨臭味，见于慢性膀胱炎、慢性尿潴留等。烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。腐臭味见于泌尿系感染或晚期膀胱癌患者。大蒜臭味见于有机磷中毒者。“老鼠尿”样臭味见于苯丙酮尿症。

　　例题

　　几乎不被肾小管重吸收的物质是

　　A.硫酸盐

　　B.磷酸盐

　　C.肌酐

　　D.尿素

　　E.尿酸

　　【正确答案】C

　　哪种蛋白在正常情况下不能通过肾小球基底膜滤过

　　A.β2-微球蛋白

　　B.α1-微球蛋白

　　C.本周蛋白

　　D.白蛋白

　　E.球蛋白

　　【正确答案】E

　　关于尿渗量的叙述，错误的是

　　A.反映溶解在尿液中具有渗透作用的溶质颗粒数量的一种指标

　　B.与尿液中溶质颗粒数量有关

　　C.与颗粒大小关系很大

　　D.与颗粒的电荷有关

　　E.是评价肾脏浓缩稀释功能较好的指标

　　【正确答案】C

　　胆红素尿的典型的外观特点是呈

　　A.深黄色，振荡后泡沫也呈黄色

　　B.绿黄色，振荡后泡沫也呈黄色

　　C.深黄色，振荡后无泡沫

　　D.淡黄色，振荡后泡沫也呈黄色

　　E.浅黄色，振荡后无泡沫

　　【正确答案】A