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反射系统

 

反射是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应，如触觉、痛觉或突然牵引肌肉等刺激。反应可为肌肉的收缩，肌肉张力的改变、腺体分泌或内脏反应。临床上主要研究肌肉收缩的反射。

 

反射包括：条件反射，非先天性，必须通过大脑皮质来完成;非条件反射为先天性。

 

【解剖结构及生理功能】

 

反射的解剖学基础是反射弧。反射弧的组成是：感受器→传入神经元(感觉神经元)→中间神经元→传出神经元(脊髓前角细胞或脑干运动神经元)→周围神经(运动纤维)→效应器官(肌肉、分泌腺等)。

 

反射活动需依赖于完整的反射弧而实现，反射弧中任何一处中断，均可引起反射的减弱和消失。同时反射弧还接受高级神经中枢的抑制和易化，因此当高级中枢病变时，可使原本受抑制的反射(深反射)增强，受易化的反射(浅反射)减弱。

 

每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。反射活动的强弱在正常个体间差异很大，但在同一个体两侧上下基本相同，因此在检查反射时要本身左右侧或上下肢对比。一侧或单个反射减弱、消失或增强，则临床意义更大。反射的普遍性消失、减弱或增强不一定是神经系统受损的表现。

 

生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。

 

1.深反射 是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射，其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的单突触反射弧。通常叩击肌腱引起深反射，肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显。临床上常做的腱反射有肱二头肌反射(C5～6)、肱三头肌反射(C6～7)、桡骨膜反射(C5～C6)、尺骨膜反射(C6～C7)、膝腱反射(L2～4)、跟腱反射(L5～S2)等。

 

2.浅反射 是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。浅反射的反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质(中央前、后回)，然后随锥体束下降至脊髓前角细胞。因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失。临床上常用的有上腹壁反射(T7～T8)、中腹壁反射(T9～T10)、下腹壁反射(T11～T12)、提睾反射(Ll～2)、跖反射(S1～2)、肛门反射(S4～5)、角膜反射和咽反射等。

 

【病损表现及定位诊断】

 

1.深反射减弱或消失 反射弧径路的任何部位损伤均可引起深反射的减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索的病变。深反射减弱或消失是下运动神经元性瘫痪的一个重要体征。在脑和脊髓损害的断联休克期可使深反射消失;肌肉本身或神经肌肉接头处发生病变也影响深反射，如重症肌无力或周期性瘫痪等;精神紧张或注意力集中在检查部位的患者也可出现深反射受到抑制;镇静安眠药物、深睡、麻醉或昏迷等也可出现深反射减弱或消失。

 

2.深反射增强 正常情况下，运动中枢对深反射的反射弧有抑制作用，当皮质运动区或锥体束损害而反射弧完整的情况下，损害水平以下的腱反射弧失去来自上运动神经元的下行抑制作用而出现释放症状，表现为腱反射增强或扩散现象(刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现)。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。在神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、手足搐搦症及破伤风等患者虽然也可出现腱反射增强，但并无反射区的扩大。Hoffmann征和Rossolimo征的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义，常提示锥体束损害，双侧对称出现无意义。

 

3.浅反射减弱或消失 脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失故上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。需注意昏迷、麻醉、深睡、一岁内婴儿浅反射也可消失，经产妇、肥胖者及老人腹壁反射往往不易引出。每种浅反射均有与节段相当的反射弧，因此浅反射减弱或消失在临床上有一定的节段定位作用。

 

4.病理反射 是锥体束损害的确切指征，常与下肢腱反射亢进、浅反射消失同时存在。Babinski(巴宾斯基)征是最重要的病理征，可由刺激下肢不同部位而产生。有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射。常用的有Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Schaeffer征和Gonda征等。

 

脊髓完全横贯性损害时可出现脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应。表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征和双下肢回缩(髋膝屈曲、踝背曲)。若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。

 

病理反射是指中枢神经系统损害时，因大脑抑制的解除，出现的一些原始反射。习惯上，病理反射主要指巴宾斯基征Babinski征。

 

面部病理反射：(在婴儿和幼儿是正常现象，也见于一些无明显异常的老年人)吸吮反射和掌颏反射。

 

上肢病理反射：Hoffmann征和强握反射，后者是当以物体或检查者手指轻划病人手掌时，病人反射性地紧握住刺激物，即使病人理解不要握住刺激物，仍会较长时间后才松手。这是对侧额叶损害后释放的一种原始反射。在新生儿为正常反射。

 

下肢病理反射：伸肌组包括Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征和Gordon征(表现脚拇指紧张性背屈或伴其它四趾扇形分开)。屈肌组包括Rossolimo征，急叩脚趾下部，各脚趾跖屈。

 

脊髓自动反射(Marie-Foix征)：在脊髓横贯性损害时，针刺病变以下的皮肤，引起单肢或双肢髋、膝、踝部的屈曲和Babinski征样足趾动作。

 

脊髓总体反射：若双侧屈曲，伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，及病变以下竖毛，出汗，皮肤发红，则称总体反射。

 

有时不易察觉的轻微刺激，如被褥压迫，床铺震动等，也能引起脊髓自动反射，以至于下肢的屈曲似乎是自动发生的，导致下肢持久的屈曲姿势，称为屈曲性截瘫。而当脊髓只有锥体束损害时，瘫痪的双下肢常呈伸直状态，称为伸直性截瘫。

 

【各种反射障碍的临床意义】

 

(一)病理反射 是锥体束受损最重要的特征性表现。昏迷、麻醉或深睡等大脑皮层调节功能被抑制的情况下，出现双侧对称性Babinski征。在1岁以下的婴儿，由于锥体束未发育成熟，也可出现Babinski征。

 

(二)深反射 深反射亢进：锥体束损害。运动神经元兴奋性高的正常人腱反射可出现对称性的、普遍活跃，也见于神经官能症、甲状腺功能亢进、破伤风等神经肌肉兴奋性增高的患者。周围神经疾病初期的“刺激”征也可出现短暂性深反射亢进。

 

深反射减弱或丧失：周围神经损害，前根和后根，前角损害。深昏迷、深麻醉、深的睡眠、大量镇静药物、脑脊髓损伤的神经断联休克期也可使深反射对称性的消失或减弱。

 

(三)浅反射 浅反射亢进：罕见。红核病变。

 

浅反射减弱或丧失：因浅反射孤的中断和锥体束损害所致。一侧浅反射减低或丧失见于对侧上运动神经元麻痹或同侧下运动神经元麻痹。双侧浅反射减低或丧失可见于昏迷，麻醉，深睡，1岁内婴儿，腹部外科手术，及腹壁松弛者，如肥胖、老年和多产妇女。

 

【脑膜刺激征】

 

脑膜刺激征是由于脑膜与脊神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表现。脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征等，颈上节段的脊神经根受刺激引赶颈强直，腰骶节段脊神经根受刺激，则出现Kernig征和Brudzinski征。脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。检查方法包括：

 

1.屈颈试验 患者仰卧，两腿伸直，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外。

 

2.克匿格征(Kernig sign) 患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角<135o，为 Kernig征阳性。如颈强(+)而Kernig征(一)，称为颈强一Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。

 

3.布鲁津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲;一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲(下肢征)，均为Brudzinski征(+)。