【连拿高分】2018临床助理医师【薄礼相赠】消化系统【题库开启】-(10)

2018年01月22日 来源:来学网

 

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三、A3/A4

  1、男性62岁,右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时,急诊入院,神志淡漠,寒战高热,明显黄疸。检查:巩膜及全身皮肤黄染,P 120次/分,T 40℃。BP 90/60mmHg,剑突下压痛,腹肌紧张。WBC 20×109/L

  <1> 、此病人应诊断为

  A、急性胆源性胰腺炎

  B、肝脓肿

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、十二指肠溃疡急性穿孔

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <2> 、本例的治疗原则是

  A、大量使用抗生素

  B、胃肠减压,维持水电解质平衡

  C、解痉挛,镇痛

  D、服用大量中药利胆

  E、胆道减压引流,解除梗阻

  <3> 、急诊剖腹探查术。术中见胆总管直径为1.8cm,穿刺有脓性胆汁。P130次/分,BP 70/40mmHg,此时应采用术式

  A、胆囊切除并胆总管切开引流减压

  B、胆囊切除术

  C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合

  D、胆总管空肠Roux-Y吻合

  E、胆总管切开引流减压T管引流

  2、女,48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天,伴有寒战,半年前有类似发作史。查体:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常规检査:WBC12×109/L,神志清楚,皮肤、巩膜轻度黄染,右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。

  <1> 、该患者最可能的诊断是

  A、细菌性肝脓肿

  B、肝外胆管结石并胆管炎

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、肝内胆管结石并胆管炎

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <2> 、首选的检查方法是

  A、腹部B超

  B、MRCP

  C、ERCP

  D、PTC

  E、腹部CT

  <3> 、该患者皮肤、巩膜黄染加重,体温升高至40℃,P130次/分,BP90/60mmHg,神志不淸,此时最可能的诊断为

  A、细菌性肝脓肿破裂

  B、肝外胆管结石并胆管炎

  C、急性化脓性胆囊炎、穿孔

  D、肝内胆管结石并胆管炎

  E、急性梗阻性化脓性胆管炎

  <4> 、该患者此时最有效的治疗是

  A、胆总管切开减压、T型管引流

  B、联合应用大剂量抗生素

  C、补液、恢复血容量

  D、给予糖皮质激素

  E、物理降温,支持治疗

  3、女性,35岁,突发右上腹痛6小时,伴有黄疸,寒战高热,体温39.5℃。

  <1> 、临床上应首先考虑为

  A、胆囊结石

  B、壶腹周围癌

  C、急性化脓性胆囊炎

  D、肝内胆管结石

  E、结石阻塞的继发性胆管炎

  <2> 、首选的辅助检查方法是

  A、ERCP

  B、X线

  C、BUS

  D、CT

  E、MRI

  <3> 、进一步的治疗原则是

  A、胰十二指肠切除术

  B、减压胆道取石T形管引流

  C、胆总管空肠Roux-Y吻合术

  D、胆囊空肠Roux-Y吻合术

  E、胆囊切除术

  4、男性,64岁,进行性无痛性黄疸1个月,上腹胀痛,体重减轻。检查:巩膜及周身皮肤黄染,P90次/分,BP140/70mmHg,血清总胆红素为70μmol/L,Courvoisier征阳性

  <1> 、此病人首先考虑诊断为

  A、中、下段胆管癌

  B、胆囊癌

  C、肝门部胆管癌

  D、胆囊结石

  E、胆总管结石

  <2> 、一般首选的检查方式为

  A、ERCP

  B、PTC

  C、CT

  D、MRI

  E、BUS

  <3> 、如为胆管下端癌(下段癌)其治疗是

  A、胆管局部切除

  B、胆总管空肠Roux-Y胆道重建术

  C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合术

  D、胰头十二指肠切除术

  E、胆囊空肠Roux-Y型吻合术

  5、女性,49岁,近半年数次发作性右上腹疼痛,恶心呕吐,多为夜间睡眠后发作,并向右肩部放射。检查:肥胖体质。BP110/80mmHg,P90次/分,右上腹轻度压痛,无腹肌紧张

  <1> 、此病人最可能的诊断是

  A、高位急性阑尾炎

  B、胆囊腺瘤性息肉

  C、十二指肠溃疡穿孔

  D、急性胰腺炎

  E、胆囊结石

  <2> 、虽经治疗未缓解,反而持续性疼痛加重,右上腹压痛,反跳痛.腹肌紧张,体温38.5℃。此时可诊断为

  A、急性坏死性胰腺炎

  B、十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

  C、胆总管结石

  D、结石性急性坏疽性胆囊炎

  E、急性化脓性胆管炎

  <3> 、病情进一步加重,并出现黄疸,应首先考虑有

  A、急性坏死性胰腺炎

  B、胆囊穿孔性腹膜炎

  C、亚急性肝坏死

  D、胆囊癌侵犯肝总管

  E、胆囊结石进入胆总管并堵塞远端

  四、B

  1、急性化脓性胆囊炎

  B.AOSC

  C.急性出血性坏死性胰腺炎

  D.急性坏死性小肠炎

  E.绞窄性小肠梗阻

  <1> 、Reynolds征出现在

  A B C D E

  <2> 、Murphy征出现在

  A B C D E

  2、A.胆囊切除术

  B.胆囊造口术

  C.Oddi括约肌切开成形术

  D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术

  E.胆囊切除加胆总管探查引流术

  <1> 、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用

  A B C D E

  <2> 、慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用

  A B C D E

  <3> 、肝内胆管大量泥沙样结石宜采用

  A B C D E

  <4> 、胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采用

  A B C D E

 

三、A3/A4

  1、

  <1>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征,提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤,突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛,继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状

  治疗原则是手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。如有休克存在,应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

  3急性重型胆管炎,也就是急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗上就是切开引流。

  <2>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是:及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。

  <3>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  治疗原则是手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。如有休克存在,应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

  2、

  <1>、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现,如果出现则提示合并胆管感染,所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。

  <2>、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  B超检查可发现胆囊肿大,壁厚,胆石光团及声影,胆汁内沉淀物,胆囊收缩不良。

  <3>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛,发热,黄疸基础上出现休克和精神症状。

  <4>、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

  3、

  <1>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  夏柯三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现,主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸,此题给的信息太少,所以最可能的考虑是:E.结石阻塞的继发性胆管炎。

  <2>、

  【正确答案】 C

  【答案解析】

  首选应该考虑是简便易行又容易诊断。而最有助即最能明确诊断的检查。

  <3>、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  胆管切开摘石术及T形管引流适应症

  1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。

  2.术前有梗阻性黄疸病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5cm),或扪及胆管内结石。

  3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。

  4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。

  4、

  <1>、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  题干中说进行性无痛性黄疸,体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃(Courvoisier)征:在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。

  <2>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  B超检查简便、快捷、准确、花费少,可发现:①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

  <3>、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  对于下1/3段胆管癌,施行胰十二指肠切除术。

  胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。

  癌肿位置不同,临床表现也不同,手术方式也不同。例如,如果癌肿侵犯一侧肝管的话,黄疸可能不太明显。

  具体术式如下:

  (1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择:

  ①肝门部胆管胆总管及胆囊切除胆肠吻合适用于未侵及肝实质之肝总管癌胆管癌术中

  ②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于肝总管癌或汇合部胆管癌

  ③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于左肝管及肝总管癌

  ④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于右肝管及肝总管癌

  ⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管肝外胆管部分尾状叶切除胆肠吻合适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管

  ⑥姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁

  ⑦门静脉主干汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建术后辅以腔内放疗

  (2)肝门部胆管癌故息性手术:胆肠内引流术是首选的姑息手术方法原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝门或因肝萎缩-肥大复合征存在萎缩叶胆管吻合引流价值不大肥大叶胆管显露困难使不少无法切除的病例仅能置管引流

  常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管U形管或内支撑导管T形管经胆总管或经肝引出切除的左半肝均可为了防止滑脱应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养非手术置管引流常用的方法为PTCD也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管穿过狭窄段。

  (3)中下部胆管癌切除术:中下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见目前多数学者为其手术方式是胰头十二指肠切除术中下部癌无法切除者可用上述姑息性方法。

  5、

  <1>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  考虑为一胆囊结石患者。

  胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时,一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时,可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

  <2>、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  用排除法:本例从临床表现来看应为胆道炎症,排除ABC;

  但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现,排除E;

  半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎,虽经治疗未缓解,反而持续性疼痛加重,右上腹压痛,反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展,炎症渗出,引起腹膜炎,一般考虑坏疽性胆囊炎。

  <3>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  结合题干描述,题中为胆囊结石,出现黄疸、放射痛等表现,故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

  四、B

  1、

  <1>、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病,一旦延误抢救可很快进入休克而死亡,且老年人生理功能低下,机体反应能力差,起病急、病情重、进展快。临床典型表现是上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸。1877年Charcot首次描述此症状,故又称为Charcottriad(夏柯三联征)。此三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。

  <2>、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  Murphy征(Murphysign)即:墨菲氏征检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

  2、

  <1>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  A.胆囊切除术的适应证:①胆囊有结石者;②胆囊炎反复,经内科治疗无效者;③无功能胆囊;④诱发胰腺炎者。

  B.胆囊造口术:胆囊造口术主要应用于一些老年患者,一般情况差,或伴有严重心肺疾病、估计不能耐受切除手术者或急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者。手术是在胆囊底部剪一小口,清除结石或蛔虫等致病因素后放置引流管。目的是采用简单方法引流胆汁,使病人渡过危险期,待病情稳定后,一般于造口术后3个月再做胆囊切除以根治病灶。

  C.Oddi括约肌切开成形术:经内镜Oddi括约肌切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石,多因结石小、数量少,容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。

  D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术的适应证:①胆总管、肝总管,或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。②肝内胆管结石,慢性复发性化脓性胆管炎,主要的肝管内结石已经清除,但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。③复发性胆管结石,胆管明显扩大者。④慢性复发性化脓性胆管炎,胆管明显扩大者。⑤胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。⑥胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。⑦少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

  E.胆囊切除加胆总管探查引流术:胆囊手术用于治疗胆囊疾病,主要是胆石症。患者多发小结石,所以行胆囊切除术时,同时探查胆总管,对于多发性小结石的患者,但只成分高盐性 ,加上术后切口的瘢痕收缩易再次结石,术后引流的目的是防止手术后再次堵塞。胆总管探查指征:

  术前:B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石,胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻,但不能明确着,有梗阻性黄疸的临床表现和病史,反复发作胆绞痛、胆管炎,有胰腺炎病史。

  术中:术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张,术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块,或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚,或发现有胰腺炎表现,或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

  术后倒没有看到有具体的规定。

  <2>、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  胆囊切除术适应症:

  1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎2.慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效者。3.胆囊结石,尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能,如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。6.胆囊肿瘤。7.作俄狄括约肌切开成形术,或胆总管十二指肠吻合术的同时,应切除胆囊。8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好。

  <3>、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux-Y吻合术后,一部分病人会胆囊结石而造成二次手术,给治疗带来很大的麻烦,因此一般在从事上面的手术时,把胆囊一起摘掉。

  ⑴胆管空肠roux-y式吻合术在十二指肠上缘切断胆总管,将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合,单侧狭窄部作纵行剖开,以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开,将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合,关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕。

  适应证1.胆总管、肝总管,或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石,慢性复发性化脓性胆管炎,主要的肝管内结石已经清除,但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石,胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎,胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

  <4>、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以要造口引流的。利于脓肿的引流。已经穿的那个口根据情况来选择是否修补。

 

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