【连拿高分】2018临床助理医师【薄礼相赠】消化系统【题库开启】-(12)

2018年01月22日 来源:来学网

 

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二、A2

  1、男性,65岁,进行性黄疸3个月,伴中上腹持续性胀感,夜间平卧时加重,消瘦显著。查体:慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦,脐右上方深压痛,未及块物。Courvoisier征阳性。首先考虑的诊断是

  A、肝门部胆管癌

  B、壶腹癌

  C、原发性肝癌

  D、胃癌

  E、胰头癌

  2、患者女,58岁,因急性上腹痛入院,诊断为轻症急性胰腺炎。下列用于治疗急性轻症胰腺炎的方法,错误的是

  A、禁食水

  B、胃肠减压

  C、抗生素

  D、抑酸剂

  E、胰酶抑制剂

  3、男性,53岁。有酗酒史,3小时前进餐后突然出现剧烈上腹痛。查体:血压110/70mmHg,P 116次/分,巩膜无黄染,全腹压痛,伴反跳痛和肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。血淀粉酶210U/L,腹部平片:未见膈下游离气体。腹部超声:肝胆脾未见异常。下列诊断可能性最大的是

  A、重症急性胰腺炎

  B、绞窄性肠梗阻

  C、急性胆囊炎

  D、十二指肠溃疡穿孔

  E、急性心肌梗死

  4、男,38岁。餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐,伴发热,次日出现黄疸,查血淀粉酶及胆红素明显增高,其发生黄疸的最可能原因是

  A、肿大的胰腺压迫胆管所致

  B、肝细胞性黄疸

  C、胆结石并胰腺炎

  D、胆总管下端狭窄

  E、胆囊炎所致

  5、男性,46岁,上腹痛10年向腰背部放散,近1年常出现空腹痛,夜间痛,十二指肠镜检查有十二指肠球部溃疡,ERCP见胆管、胰管扩张、扭曲变形,较合适的诊断是

  A、慢性胆囊炎

  B、胆总管结石

  C、十二指肠球部溃疡

  D、慢性胰腺炎

  E、慢性胰腺炎合并十二指肠溃疡

  6、男性,60岁,上腹痛10余年,向腰背部放散,弯腰可减轻,CT检查可见胰腺缩小,尿PAB排出减少,血糖正常,葡萄糖耐量试验异常,可能的诊断是

  A、胰腺癌

  B、慢性胰腺炎

  C、慢性胆囊炎

  D、隐性糖尿病

  E、慢性胰腺炎并隐性糖尿病

  7、男性,45岁,上腹痛6小时,腹胀,呕吐,血压80/50mmHg,脉搏120次/分,血淀粉酶250somogyiU,下列判定哪项不合适

  A、急性肠梗阻

  B、急性胰腺炎出血坏死型

  C、消化性溃疡急性穿孔

  D、急性心肌梗死

  E、可排除急性胰腺炎

  8、男性35岁,有溃疡病史,酒后突然上腹部剧痛12小时,伴恶心呕吐,多汗口干。体检:体温37.5℃,脉搏120次/分,血压110/70mmHg,肝浊音界消失,右上腹紧张,压痛,反跳痛明显,移动性浊音(+),血淀粉酶64温氏单位,白细胞14.8×109/L,中性80%,诊断为

  A、急性胰腺炎

  B、急性胆囊炎

  C、急性胆管炎

  D、急性梗阻性化脓性胆管炎

  E、溃疡病穿孔

  9、患者,男,45岁,上腹痛4天伴恶心,呕吐,吐少量胃内容物,查体上腹部压痛,巩膜可疑黄染。体温38℃,白细胞15×109/L,血清淀粉酶值64温氏单位,尿淀粉酶326温氏单位,可考虑为

  A、急性胰腺炎

  B、急性胆囊炎

  C、急性胆管炎

  D、急性肠系膜淋巴结炎

  E、溃疡病穿孔

  10、男性,42岁,丰盛酒宴饱餐后,上腹剧痛,伴恶心,呕吐,吐物为胃内容物,吐后腹痛更加剧,如刀割样,注射阿托品,痛不止,已6小时。体检:脉搏124次/分,血压80/50mmHg,痛苦容貌,腹胀,全腹肌紧张,压痛及反跳痛,上腹部为重,肠鸣音消失,肝浊音界存在,右下腹穿刺得淡红色血性液体,白细胞12×109/L,血清淀粉酶320单位(温氏法),血钙1.5mmol/L(6mg/dl),经3小时治疗观察,病情无好转,诊断应考虑为

  A、溃疡病穿孔,弥漫性腹膜炎

  B、胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎

  C、急性胃炎

  D、急性出血坏死性胰腺炎

  E、急性绞窄性肠梗阻

  11、男性,35岁黄疸已1个月,右上腹轻微胀痛,食欲不振,经内科治疗无效。查体:肝大,胆囊增大,血胆红素170μmol/L,AST470单位,AKP545单位,AFP>5ng/ml,可能诊断是

  A、黄疸性肝炎

  B、胆总管结石梗阻

  C、肝癌

  D、肝硬化晚期

  E、壶腹周围癌

  12、男性,62岁。急性重症胰腺炎患者,于保守治疗中,尿量逐渐减少,无尿2日,出现气促、全身水肿,血压180/92mmHg,心率120/分。听诊闻及两下肺布满细湿啰音,查血钾6.9mmol/L,BUN25.2mmol/L,肌酐577μmol/L,目前应采取的最有效治疗手段是

  A、袢利尿剂静脉注射

  B、静滴甘露醇利尿

  C、口服甘露醇或硫酸镁导泻

  D、控制入液量,停止补钾

  E、及时紧急透析

  13、男性,35岁,腹痛2天,呕吐,腹胀,血淀粉酶750somogyiU,血压80/50mmHg,脉搏120次/分,最恰当的诊断为

  A、急性肠梗阻伴休克

  B、急性出血坏死型胰腺炎并休克

  C、急性心肌梗死

  D、急性胃炎

  E、幽门不全梗阻

  14、男性,35岁。腹痛、腹胀、呕吐6小时。查体:血压120/80mmHg,呼吸18次/分,上腹压痛轻微,血淀粉酶750SomogyiU。下列治疗哪项不合适

  A、胃肠减压

  B、禁食

  C、肌注阿托品

  D、及早应用肾上腺糖皮质激素

  E、洛赛克静脉滴注

  15、男性,50岁,饮酒后上腹痛,腹胀8小时。查体:血压130/80mmHg,呼吸18次/分,上腹明显压痛,肌紧张,反跳痛,血淀粉酶>500单位,下列哪项措施不是必要的

  A、禁食

  B、胃肠减压

  C、应用质子泵抑制剂静脉滴注

  D、及早应用肾上腺糖皮质激素

  E、及早应用奥曲肽静脉滴注

  16、女性,25岁,暴饮暴食后,心窝部突然疼痛,伴呕吐两天,无黄染,体温37.8℃,脉搏90次/分,血压为110/70mmHg,左上腹压痛,轻度肌紧张,白细胞15×109/L,血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪项处置正确

  A、半流食,针刺疗法

  B、半流食,解痉,助消化药

  C、禁食补液,抗生素注射,解痉,止痛,抑肽酶

  D、禁食,解痉止痛,肾上腺皮质激素

  E、手术疗法

  17、男,36岁。皮肤黄染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛食欲差、乏力,10天前感皮肤瘙痒,大便呈陶土样。查体:消瘦,巩膜黄染,腹部稍胀,无明显压痛,未触及包块,胆囊无肿大,血AFP 5μg/L。最可能的诊断是

  A、肝门部胆管癌

  B、胆囊癌

  C、胆总管下段癌

  D、肝癌

  E、胰头癌

  18、男,35岁。黄疸已1个月,右上腹轻微胀痛,食欲不振,经内科治疗无效。查体:肝大,胆囊增大,血胆红素17μmol/L,凡登白直接反应阳性,转氨酶70单位,碱性磷酸酶45单位,AFP>50ng/ml,可能诊断是

  A、黄疸型肝炎

  B、胆总管结石梗阻

  C、肝癌

  D、肝硬化晚期

  E、壶腹周围癌

 

二、A2

  1、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  患者以黄疸、消瘦为主要表现,且Courvoisier征阳性,说明肿瘤位于中下段胆总管、壶腹癌或胰头癌;而壶腹周围癌和胰头癌的区别,主要为黄疸的表现,壶腹周围癌黄疸可以表现为波动性,而胰腺癌为进行性黄疸,所以此题选择E。

  2、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  重症胰腺炎需要胰酶抑制剂,轻症者不需要。

  3、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  患者腹部平片:未见膈下游离气体,排除十二指肠溃疡穿孔;腹部超声:肝胆脾未见异常,排除急性胆囊炎。上腹痛伴腹膜炎表现,血淀粉酶升高,高度怀疑重症急性胰腺炎。

  4、

  【正确答案】 C

  【答案解析】

  胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分的人胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合,所以一些胆道疾病如胆石症,胆管炎,胆道蛔虫等,可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶,冋时也导致胰管内胰酶引流不畅,胰液逆流而引起胰腺组织损害。

  5、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  男性,46岁,上腹痛10年向腰背部放散,近一年常出现空腹痛,夜间痛,十二指肠镜检查有十二指肠球部溃疡(提示十二指肠溃疡),ERCP见胆管、胰管扩张、扭曲变形(这是慢性胰腺炎的影像学表现,结合腰背部疼痛,考虑胰腺炎)。

  6、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  (N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸,简称BT-PABA试验)BT-PABA是一种人工合成肽,口服后经胰液的作用可分解成对氨基苯甲酸,自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退,糜蛋白酶分泌不足时,可致尿对氨基苯甲酸(尿PABA)含量减少,约为正常量的60%。此方法简便易行,是诊断慢性胰腺炎的方法。

  CT检查可见胰腺缩小---这提示慢性胰腺炎;血糖正常,葡萄糖耐量试验异常---这提示了隐性糖尿病的存在,故综合考虑选择E项最为妥当。

  7、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  患者血淀粉酶高,呕吐后腹痛不缓解,需要考虑胰腺炎可能,不能排除。

  8、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  血淀粉酶64温氏单位在正常范围内(正常值8~64温氏单位),血清淀粉酶在发病后1~2小时即开始增高,8~12小时标本最有价值,至24小时达最高峰,而本题患者发病已12小时,但血清淀粉酶没有增高,故可排除A

  根据:

  1.溃疡病史

  2.诱因饮酒

  3.突然上腹部剧痛,伴恶心呕吐,突然发生是溃疡病穿孔的最具特征性症状

  4.体征肝浊音界消失,右上腹紧张,压痛,反跳痛明显,移动性浊音(+)提示有腹膜炎

  5.白细胞计数增高,血清淀粉酶可轻度增高(本题正常高限),不支持胰腺炎

  综上所述E为最佳答案。

  9、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  急性胰腺炎临床表现

  1.腹痛:是主要的临床症状。腹痛剧烈,胰头部以右上腹为主,向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主,向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时,腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12~48小时期间发病,出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

  2.恶心、呕吐:常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物,偶尔可伴咖啡样内容。

  3.腹胀:初期为反射性肠麻痹,严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

  4.腹膜炎体征:水肿性胰腺炎时,压痛仅限于上腹部,可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显,并有肌紧张、反跳痛,范围较广或累及全腹。深度休克时,体征反而不明显。

  5.其他:初期常呈中度发热,约38℃左右。体温升高,但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现,称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时,可出现手足抽搐。血钙低于2mmol/L常提示病情严重。

  急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故血尿淀粉酶大为增加,是诊断本病的重要的化验检查。

  10、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  痛苦容貌,腹胀,全腹肌紧张,压痛及反跳痛,上腹部为重,肠鸣音消失,肝浊音界存在,很重的腹膜炎,

  血清淀粉酶320单位(温氏法),血钙1.5mmol/L(6mg/DL),考虑重症胰腺炎。选D。

  11、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  考虑本题选E。

  用排除法最容易解答:

  题干中没有任何关于结石的提示,故不选B。

  AST和AKP的升高,都提示有大量的肝细胞坏死。

  AFP正常,提示暂不考虑肝癌,排除C。

  同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

  12、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  题干信息提示,急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭,血液透析的适应症包括:①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

  故本题选E。

  13、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  题干中有非常重要的信息:淀粉酶值显著升高。这是急性胰腺炎的典型表现。

  所以,最佳答案是B不是A。

  14、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  本题选D糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加,所以不能及早选用,只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者,可酌情短期使用肾上腺皮质激素,如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。

  15、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎:经3~5天积极治疗常可治愈。治疗措施:①禁食;②胃肠减压;③静脉输液,积极补足血容量,注意维持热能供应,维持水电解质和酸碱平衡;④止痛:腹痛剧烈可给予哌替啶,禁用吗啡,以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素:由于急性胰腺炎属化学性炎症,抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关,如合并感染,需选用1~2种抗生素;⑥抑酸治疗:静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

  重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施,积极抢救,除上述治疗措施还应:

  (1)监护应转入重症监护病房(ICU)

  (2)维持水、电解质平衡,保持血容量

  (3)营养支持

  (4)抗菌药物

  (5)抑制胰液分泌

  16、

  【正确答案】 C

  【答案解析】

  有明显的饮食因素,有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高,血尿淀粉酶升高。因为已经考虑患者为急性胰腺炎,经过诊断和对症治疗后,病情会逐步控制,所以,我们解痉、镇痛不会影响治疗。

  17、

  【正确答案】 A

  【答案解析】

  肝门部胆管癌梗阻胆道,使胆红素排除受阻,无法和食物残渣融合上色,到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。

  18、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  壶腹周围癌可引起胆总管和主胰管的梗阻。另外患者碱性磷酸酶高,胆囊增大,提示肿瘤。

  凡登白试验 一种临床化验检查项目、化验标本为静脉血的血清、参考值:直接反应为阴性,间接反应为弱阳性或阴性、直接及间接反应均为阳性、见于肝细胞性黄疸、直接反应阳性见于阻塞性黄疸、间接反应阳性见于溶血性黄疸。

  壶腹周围癌系指生长在壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是:在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻。病程进展缓慢,黄疸出现早,手术切除率60%左右,五年治愈率35%~40%。临床表现有:进行性加重的无痛性黄疸,偶因癌瘤坏死,胆管再通而呈现波动。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化,胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热,寒战,甚至中毒性休克。所以考虑E项的诊断最可能。

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