【看准出击】2018临床医师【王者必赢】消化系统【蓄势待发】-☨第7单元☦

2018年01月23日 来源:来学网


一、A1
  1、对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是
  A、腹腔积液
  B、清蛋白
  C、血清电解质
  D、凝血酶原时间
  E、肝性脑病
  2、肝硬化腹腔积液治疗。一般不主张采用
  A、高蛋白饮食
  B、低盐饮食
  C、卧床休息
  D、强烈利尿
  E、腹腔积液浓缩回输
  3、肝硬化并发肝肾综合征是
  A、肝硬化失代偿期合并肾小管坏死
  B、肝硬化失代偿期发生氮质血症及少尿等肾功能损害
  C、肝硬化晚期合并急性肾炎
  D、肝硬化代偿期并慢性肾炎
  E、肝硬化失代偿期并慢性肾炎
  4、关于肝硬化自发性腹膜炎,正确的描述是
  A、一般起病急,伴高热、寒战,剧烈腹痛,出现板状腹、反跳痛
  B、致病菌多为金黄色葡萄球菌
  C、易出现顽固性腹腔积液
  D、治疗时应加强利尿治疗
  E、应进行腹腔积液培养,待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗
  5、反映肝纤维化的血清学指标是
  A、胆固醇
  B、乳酸脱氢酶(LDH)
  C、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)
  D、透明质酸(HA)
  E、胆汁酸
  6、对肝硬化有确诊价值的是
  A、肝肿大质地偏硬
  B、脾肿大
  C、丙种球蛋白升高
  D、肝穿刺活检有假小叶形成
  E、食管吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损
  7、鉴别肝内胆汁淤滞性黄疸与肝外梗阻性黄疸最确切的方法是
  A、尿三胆测定及总胆红素测定
  B、十二指肠镜逆行胆管造影
  C、碱性磷酸酶测定
  D、氨基比林试验
  E、谷丙转氨酶测定
  8、反映肝储备功能试验的是
  A、血胆红素测定
  B、血清清蛋白测定
  C、吲哚青绿清除试验
  D、ALT测定
  E、免疫球蛋白测定
  9、肝硬化早期诊断最可靠的方法是
  A、肝功能检查
  B、B型超声
  C、腹腔镜直视下活检
  D、CT
  E、食管钡餐透视
  10、肝硬化失代偿期诊断主要依据是
  A、乏力,食欲不振
  B、消瘦
  C、腹胀、腹泻
  D、少量腹腔积液
  E、肝掌
  11、肝硬化失代偿期突出的临床表现是
  A、食管、胃底静脉曲张
  B、全血细胞减少
  C、腹腔内出现漏出液
  D、皮肤色泽变黑
  E、消瘦贫血营养不良
  12、肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括
  A、齿龈出血
  B、脾大
  C、黄疸
  D、水肿
  E、肝掌
  13、对肝硬化诊断最有价值的是
  A、脾肿大
  B、B超肝内回声粗糙不匀
  C、肝掌,蜘蛛痣
  D、肝功能试验异常
  E、钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损
  14、关于肝硬化腹腔积液形成的因素,不正确的是
  A、门静脉压力增高
  B、原发性醛固酮增多
  C、低清蛋白血症
  D、肝淋巴液生成过多
  E、抗利尿激素分泌过多
  15、男性肝硬化患者性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是
  A、雄激素过多
  B、肾上腺皮质激素过多
  C、雌激素过多
  D、甲状腺激素过多
  E、醛固酮过多
二、A2
  1、男性,36岁,肝硬化腹腔积液,尿少,四肢浮肿。心率125次/分。呼吸40次/分,端坐,有脐疝。治疗中首选
  A、西地兰静注
  B、双氢克尿塞口服
  C、放腹腔积液
  D、口服甘露醇
  E、硫酸镁导泻
  2、女,48岁。肝炎肝硬化8年,近2个月腹围明显增大,1周来少尿,血肌酐升高,无腹痛及发热,CT提示肝硬化腹水,AFP及血常规正常,最可能的情况是
  A、肝癌
  B、肝炎活动
  C、肝肾综合征
  D、腹膜转移癌
  E、原发性胸膜炎
  3、男,45岁。因肝硬化(失代偿期)入院。1天前出现明显呼吸困难,查体:体温正常,双肺呼吸音清,血气分析示低氧血症。抗感染治疗无效。最可能发生的并发症是
  A、肺炎
  B、肝肾综合征
  C、肝肺综合征
  D、支气管哮喘
  E、急件左心衰
  4、30岁,男性腹腔积液病人,腹壁稍紧张,轻压痛,肝脾未触及,无颈静脉怒张,心界不大,心率90次/分,律齐,无杂音,血压15/9kPa,呼吸音正常,Hb为100g/L,白细胞9.8×109/L,中性70%,GPT50U。血总蛋白52g/L,清/球蛋白23/30,腹腔积液常规:浅黄色比重1.018,Rivalta(+),细胞数为560×106/L,淋巴细胞74%.诊断最大可能是
  A、肝硬化并肝癌
  B、肝硬化并结核性腹膜炎
  C、肝硬化并自发性腹膜炎
  D、原发性肝脏腹膜转移
  E、腹膜恶性肿瘤
  5、肝硬化腹腔积液患者,近1周发热,腹胀,稍有呼吸困难,腹腔积液较前增长,心率96次/分,最大可能诊断是
  A、脾周围炎
  B、肝功明显活动
  C、自发性腹膜炎
  D、并心力衰竭
  E、肝癌破裂
  6、肝硬化腹腔积液患者,大量利尿后,嗜睡。多语,呼吸14次/分,有时四肢抽搐,血pH7.5,CO2CP34mmol/L,HC03-32mmol/L,BE+5.5,尿pH5.0,PaCO27kPa,血K+3.0mmol/L,Na+145mmol/L,诊断为
  A、肝硬化
  B、肝硬化并肝肾综合征
  C、肝硬化并低钾低氯性代谢性碱中毒
  D、肝性脑病并呼吸性碱中毒
  E、肝硬化并酸中毒
  7、女性40岁,9个月来持续黄疸,伴皮肤瘙痒。查体:巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3㎝,质硬,光滑,脾大肋下6㎝,血清抗线粒体阳性,血胆红素134mmol/L,1分钟胆红素88mmol/L,5-核苷酸酶升高,gPT30U,γ-GT200U,最可能诊断为
  A、慢性活动性肝炎
  B、原发性肝癌
  C、原发性胆汁性肝硬化
  D、肝炎后肝硬化
  E、继发性胆汁性肝硬化
  8、肝硬化患者血清免疫学检查,发现免疫球蛋白的IgM显著增加,血清抗线粒体抗体强阳性(1:128),最可能的诊断是
  A、肝炎后肝硬化
  B、原发性胆汁性肝硬化
  C、酒精性肝硬化
  D、血吸虫性肝硬化
  E、血色病所致肝硬化
一、A1
  1、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  肝硬化是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。本病早期可无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化往往因并发症而死亡,上消化道出血为肝硬化最常见的并发症,而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。故对判断肝硬化患者预后有意义的是,腹水的检查、凝血酶原时间、肝性脑病等。
  【该题针对“肝硬化的治疗”知识点进行考核】
  2、
  【正确答案】 D
  【答案解析】
  A.高蛋白饮食肝硬化患者以高热量高蛋白食物为主,而肝性脑病以限制蛋白为主,这是内科学教材原话
  B.低盐饮食减少钠水的潴留,减少腹水
  C.卧床休息有助于减少腹水
  D.强烈利尿会引起电解质紊乱,低钾,有效血量不足,引起诱发肝性脑病,肝肾综合症
  E.腹腔积液浓缩回输有助于减少腹水。
  【该题针对“肝硬化的治疗”知识点进行考核】
  3、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  肝癌患者多伴有肝硬化,肝硬化在肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,而此时肾脏并无器质性病变,称此为肝肾综合征(或肝性肾功能衰竭)。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  4、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  关于肝硬化自发性腹膜炎,正确的描述是;
  A:一般起病急,伴高热,寒战,剧烈腹痛,出现板状腹,反跳痛(不准确,一般多为低热)
  B:致病菌多为金黄色葡萄球菌(错误,多为革兰氏阴性菌,金黄色葡萄球菌为G+)
  C:易出现顽固性腹水(正确,肝硬化腹水难以治疗)
  D:治疗时应加强利尿治疗(不正确,利尿治疗不能太快,以免引起肝心脑病)
  E:应进行腹水培养,待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗(错误,强调早期,足量,联合应用抗生素)。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  5、
  【正确答案】 D
  【答案解析】
  透明质酸(HA)为细胞外基质主要成分之一,是由蛋白质与糖胺多糖共价结合形成的一类糖蛋白。肝硬变时,尤其晚期肝硬变肝内可有大量糖胺多糖合成并沉淀,HA在判定肝纤维化或肝硬变病变活动中较为敏感。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  6、
  【正确答案】 D
  【答案解析】
  病理是确诊肝硬化的金标准,在病理肝硬化的表现就是假小叶的形成。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  7、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  十二指肠镜逆行胆管造影可以直接看到肝外胆管有无阻塞,而ACE2个疾病都可以有相同变化;
  氨基比林呼吸试验:在口服14C标记的氨基比林之后,氨基比林在肝脏代谢,两小时后检测呼吸中的14CO2。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄减少。可以作为酒精性肝炎和肝硬化病人能否经受外科手术的预测指标。[14C]氨基比林的酶代谢通路对维生素B12和叶酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲状腺功能异常是敏感的。这一试验的局限性是其对由于胆汁郁积或肝外阻塞所致的肝功异常缺乏敏感性。尿胆原和胆红素可以做鉴别,但题干问的是最确切的方法。十二指肠镜逆行胆管造影可以直接看到肝外胆管有无阻塞。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  8、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  肝脏储备功能的试验,除Child分级外,还有半乳糖清除试验、利多卡因试验、咖啡因清除试验、氨基比林呼吸试验。吲哚青绿(ICG)实验敏感性高,准确可靠,是目前公认的一种测定肝脏储备功能比较理想的方法。ICG注入人体后不经肝外组织器官排泄,只由肝细胞选择性摄取,以游离形式经肝细胞微细胆管转运系统排泄至胆管,排泄至肠道后,完全随粪便排泄,不参与肠肝循环。单位时间内测定ICG的滞留率及其消失率,有助于了解肝脏的排泄功能。同时测定血中ICG15分钟潴留率和ICG消失率,较单项检测结果更为可靠,但ICG消失率检测需短时间内多次抽血,难以作为常规应用,临床上仍以ICG15分钟潴留率常用。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  9、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  B超检查是作为诊断的辅助手段,B超检查对确诊的可靠性不如腹腔镜直视下活检。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  10、
  【正确答案】 D
  【答案解析】
  失代偿期肝硬化
  1.症状
  (1)食欲减退:为最常见症状,在进展性肝病病人中十分明显,有时伴恶心、呕吐。
  (2)乏力:为早期症状之一,其程度自轻度疲倦感到严重乏力,常与肝病活动程度一致。
  (3)腹胀:为常见症状,可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。
  (4)腹痛:常常为肝区隐痛,与肝肿大累及包膜有关,有脾周围炎时可有左上腹疼痛,也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。
  (5)腹泻:较普遍,常与肠壁水肿,吸收不良和肠腔菌群失调有关。
  (6)体重减轻:为多见症状,晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。
  (7)出血倾向:凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤粘膜紫斑或出血点,女性常有月经过多。
  (8)内分泌系统失调:男性有性功能减退,男性乳房发育,女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加,表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。
  【该题针对“肝硬化的临床表现”知识点进行考核】
  11、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  肝硬化失代偿期往往会出现腹水,俗称肝腹水。肝腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现,一般来说肝腹水量越大,反复次数越多,预后越不好。肝硬化失代偿期门静脉高压表现为食道静脉曲张、脾大和腹水,尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄,很易破裂导致大出血。其来势凶猛,出血量急而多,常涌吐而出。
  【该题针对“肝硬化的临床表现”知识点进行考核】
  12、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  肝功能减退临床表现:
  ①全身情况较差,有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等;
  ②消化道症状明显,有腹胀、恶心、呕吐,进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻,可伴有黄疸;
  ③有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常(脾功能亢进)等因素有关。
  ④内分泌紊乱,因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致,男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症,女性有月经失调、闭经、不孕等,可出现蜘蛛痣和肝掌;
  ⑤继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多,导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿;
  ⑥电解质和酸碱平衡紊乱:常见低钠血症,低钾低氯血症及代谢性碱中毒。
  【该题针对“肝硬化的临床表现”知识点进行考核】
  13、
  【正确答案】 E
  【答案解析】
  肝硬化失代偿期时,门静脉压增高,钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损为食管及胃底静脉曲张的征象。而食管及胃底静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标。B超示:肝内回声粗糙不均,只能提示肝脏有病变,并不能直接完全提示肝硬化的诊断。
  【该题针对“肝硬化的临床表现”知识点进行考核】
  14、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  应该是继发性醛固酮增多,其他选项都是腹水形成原因,而原发性醛固酮增多是原发性醛固酮增多症的发病原因。
  【该题针对“肝硬化的病因”知识点进行考核】
  15、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱,致使雌激素在体内蓄积,通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能,从而影响垂体-性腺轴,致使雄激素减少,出现性欲减退、睾丸萎缩。肝掌与雌激素增多有关。
  【该题针对“肝硬化的病因”知识点进行考核】
  二、A2
  1、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  呼吸40次/分,端坐,有脐疝,腹水量太多,已经影响呼吸了,所以对症治疗缓解一下。
  【该题针对“肝硬化的治疗”知识点进行考核】
  2、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  所有的HRS均由肝功能下降,循环失常以及肾衰引起。因为这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状,因此,HRS的诊断均是基于实验室检查指标的变化。多数出现HRS的患者均有肝硬化,因此可能有于肝硬化相同的症状,如黄疸,肝性脑病以及营养不良和腹水。尤其是利尿剂治疗无效的腹水是2型HRS的重要特征。肾衰时可能出现少尿,但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  3、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  肝肺综合征超纲了,大家了解一下即可。
  肝肺综合征(HPS)是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由RydellHoffbauer报告,1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化(ChildC级)患者,往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO2常<10kPa。
  病因病理:肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降,前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张,肺内(动静脉和门-肺静脉)分流,肺泡和毛细血管氧弥散受限,通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱,肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支,有混合的静脉血借之进入肺静脉。
  临床表现:主要特征为呼吸困难与紫绀。
  诊断鉴别:诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者,具有严重低氧血症(PaO2<6.7kPa=应怀疑本综合征。PaO2<10kPa是诊断HPS的必备条件;直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。
  治疗:在治疗上应首先治疗低氧血症,需给氧,可鼻异管给氧,2~3L/min.糖皮质激素,生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  4、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  1、结核性腹膜炎腹水:为草黄色渗出液(注:此处曾出过题),静置后自然凝固,少数呈血性。偶见乳糜性,比重一般超过1.016,蛋白含量在30g/L,白细胞计数超出5×106/L,以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症,腹腔蛋白积液蛋白含量减少,腹水性质可接近漏出液,检测血清-腹腔积液蛋白梯度(SAAG)有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时,指示细菌感染,特别是腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时,提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性,浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少,结核菌培养的阳性率也低,但腹水动物接种阳性率可达50%以上。
  2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎:肝硬化腹水一般为漏出液;SAAG>11G/L;如并发自发性腹膜炎时为渗出液,以中性粒细胞为主,但SAAG仍大于11g/L;常表现为短期内腹腔积液迅速增加,对利尿剂无反应,伴腹泻、腹痛、腹胀、发热,少数病人伴血压下降,肝功能恶化或门体分流性脑病加重。
  3、癌性腹水:为渗出液,可为血性,增长迅速,腹水中可找到肿瘤细胞。
  4、乳糜样腹水:乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高,导致肝脏淋巴流量增加,淋巴管内压力增高,使腹腔淋巴管扩张和破裂,或淋巴管通透性异常,淋巴液外渗而形成。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  5、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。题干显示患者有发热,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自发性腹膜炎,而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多,引起肺扩张受限造成的。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  6、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  血pH7.5,CO2CP34mmol/L,HCO3-32mmol/L,BE+5.5,尿pH5.0,PaCO27kPa,血K+3.0mmol/L,Na+145mmol/L;血pH7.5,碱中毒;CO2CP34mmol/L,HCO3-32mmol/L,BE+5.5是代谢性因素,考虑代谢性碱中毒。血K+3.0mmol/L,低钾。
  【该题针对“肝硬化的并发症”知识点进行考核】
  7、
  【正确答案】 C
  【答案解析】
  本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史,而且血清抗线粒体阳性,应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病,为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞,最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力,全身瘙痒、黄疸、色素沉着和(或)黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女,女性发病约占80-90%。
  原发性胆汁性肝硬化的诊断依据:
  1.多见于中年女性;
  2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大;
  3.血清ALP、r-GT等升高;
  4.血清结合胆红素胆汁酸增高;
  5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性;
  6.肝脏活组织病理学检查可确诊。
  综上所述,本题选C。
  继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致,故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】
  8、
  【正确答案】 B
  【答案解析】
  原发性胆汁性肝硬化辅助检查:血脂、血清胆酸,结合胆红素,AKP及GGT等微胆管酶明显升高,转氨酶正常或轻、中度增高。血中抗线粒体抗体阳性,IgM升高,凝血酶原时间延长。尿胆红素阳性,尿胆原正常或减少。
  【该题针对“肝硬化的辅助检查及诊断”知识点进行考核】

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