第八章 内分泌系统疾病用药

　　第一节　肾上腺糖皮质激素

　　(1)糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。

　　(2)盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。

　　(3)氮皮质激素(孕激素、雌激性和雄激素)——(补充：网状带分泌)作用于性器官。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。

　　血液五多和两少，诱发三高能退烧。

　　(1)抗炎：抑制感染性/非感染性炎症——

　　“万能灵药”。

　　①减轻充血、降低毛细血管的通透性;

　　②抑制炎症细胞(淋巴、粒、巨噬细胞)向炎症部位移动;

　　③阻止炎症介质发生反应;

　　④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应;

　　⑤抑制炎症后组织损伤的修复——延迟愈合。

　　【补充】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”

　　——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病毒。

　　【注意!】

　　使用不当——

　　感染扩散、创面愈合延迟。

　　【补充：抗炎实质】

　　抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。

　　实质：提高了机体对炎症的反应性;

　　不足——降低了机体的防御机能。

　　(2)免疫抑制：

　　抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞(Th)减少更显著。

　　降低自身免疫性抗体水平。

　　——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。

　　(3)抗毒素：

　　提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。

　　(4)抗休克：

　　解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。

　　(5)对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。

　　①糖——增高肝糖原，升高血糖(诱发糖尿病);

　　②脂肪——(诱发高血脂)改变身体脂肪分布——向心性肥胖;

　　③蛋白质——提高分解;

　　④电解质——增强钠离子再吸收(水钠潴留)，及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)。

　　(6)对血液和造血系统的作用：

　　①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度(缩短凝血时间)、(补充中性粒细胞)。

　　②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。

　　(7)其他作用：

　　①提高中枢神经系统的兴奋性——(诱发癫痫);

　　②促进胃酸及胃蛋白酶分泌——(诱发溃疡);

　　③减轻结缔组织的病理增生。

3.使用方法

　　(1)小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。

　　(2)一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。

　　(3)大剂量冲击疗法——严重中毒性感染及休克，时间不超过3日。

　　(二)典型不良反应

　　1.医源性库欣综合征——满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮;

　　【诱发三高!】

　　2.血糖升高、糖尿病倾向;

　　3.血钙和血钾降低、水钠潴留——补充高血压);

　　4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高;

　　5.骨质疏松症、病理性骨折;股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。

　　6.诱发或加重——消化道溃疡、溃疡穿孔;

　　7.诱发感染——真菌与病毒感染、结核病加重;

　　8.创面或伤口愈合不良。

　　9.补充——诱发精神症状、青光眼。

(三)禁忌证

　　1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。

　　2.妊娠早期。

　　3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染;结核、细菌和病毒感染。

　　(四)药物相互作用

　　(1)苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时——增加糖皮质激素剂量。

　　(2)地尔硫(艹卓)、酮康唑和伊曲康唑能升高甲泼尼龙的血浆浓度——合用时减少激素用量。

　　(3)与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾——合用时注意低血钾。

　　(4)与水杨酸盐(如阿司匹林)合用——消化性溃疡。

　　二、用药监护

　　(一)使用原则

　　能局部，不全身;

　　能小剂量，不大剂量;

　　能短期，不长期。

　　激素依赖性的哮喘患者——以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。

　　(二)特殊人群

　　(1)儿童——监测生长和发育情况。

　　(2)老年人——预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等;精神病史者避免使用。

　　(3)可的松和泼尼松——为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙。

　　(4)长期使用须定期监测血糖和尿糖;注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。

　　(三)注意应用的时辰性

　　人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。

　　应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法，将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。

　　(四)停药时宜缓慢

　　逐渐减量，不宜骤停——以免复发(反跳现象)或出现肾上腺皮质功能不足症状。

　　【补充糖皮质激素——医源性皮质功能减退】

　　三、主要药品

　　1.氢化可的松

　　2.地塞米松

　　盐皮质激素活性很弱——水钠潴留作用较弱——不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。

　　3.泼尼松

　　4.泼尼松龙

　　5.甲泼尼龙

　　6.曲安奈德

　　用于各种皮肤病(如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等)、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症。

　　【注意】

　　不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。

　　关节腔内注射可能引起关节损害。

　　长期用于眼部可引起眼内压升高。

　　例题：

　　1.肾上腺皮质激素诱发和加重感染的主要原因是( )。

　　A.抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能

　　B.抑制ACTH的释放

　　C.病人对激素不敏感而未出现相应的疗效

　　D.促使许多病原微生物繁殖所致

　　E.用量不足，无法控制症状而造成

　　2.功能性子宫出血可选用的药物是( )。

　　A.缩宫素 B.垂体后叶素 C.他莫昔芬 D.雌二醇 E.西地那非

　　3.下列药物中，不属于雌激素的是( )。

　　A.雌二醇 B.雌三醇 C.黄体酮 D.尼尔雌醇 E.炔雌醇

　　参考答案

　　1～3：A D C