2018年胸心外科学主治医师考试专业知识章节考点:第九章
2018年02月08日 来源:来学网肺移植的手术禁忌证
1、 年龄 单肺移植受体>65岁,双肺移植受体>60岁
2、 全身有活动性感染病灶
3、 明显的肺外全身病症而导致生存期有限
4、 左心射血分数<35%
5、 不可逆的脑肝、肾功能减退
6、 恶性肿瘤
7、 病人及家属合作
供体的选择标准
供肺
1、ABO血型相同
2、年龄:单肺<50岁,双肺及心肺联合供体应<45岁
3、既往无心、肺疾病,无心部外伤及手术史
4、血气交换正常
5、 支纤镜检查正常
6、 系列胸片正常
7、 胸腔横径和纵径相匹配
受体术前维持治疗
1、 同心脏移植的原则
2、 移植前1-2天用抗生素:按心脏移植手术要求进行全面手术前准备
供体肺的保护:采用低温肺A灌注法
供体心肺的切除:①认真保护心脏和肺灌洗;②轻柔触摸和挤压肺,防止肺损伤;③分离后纵隔应靠近食管和降主动脉,注意结扎后纵隔,气管周围血管和淋巴管彻底止血;④隆突前的及周围不分离,以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应,有利于气管吻合的愈合;⑤避免容量过负荷,防止肺水肿。
手术方法:单肺移植,双肺移植,心肺联合移植:
单肺移植侧的选择:多发病变严重侧或血液灌注差,肺气肿严重侧,如双侧病变程度相近,则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术,以右侧为宜。
双肺移植术方法:双肺分侧移植和双侧周期移植
心肺联合移植:先切心,后切肺,保护双侧隔神经,迷走神经和喉返神经。
肺移植术后的处理
1、 通气处理;
2、 血液动力学的管理;
3、 肾功能及液体平衡;
4、 抗凝剂的应用;
5、 免疫抑制剂的治疗;
6、 抗感染治疗;
7、 营养及支撑治疗;
8、 强力利尿治疗,维持水的负平衡。
肺及心肺联合移植术后主要并发症及防治
1、 内出血:①保持引流管通畅;②积极平衡输血,加强抗凝治疗;③部分病例可以考虑及早开胸止血。
2、 急性肺水肿:①术后3-5天,强心利尿;②控制术中、术后液体入量,注意提高胶体渗透压浓度;③术后充分供氧。
3、 气道吻合口并发症:①全身治疗,改善一般状况;②局部治疗:气管雾化及气管镜吸痰,保持气管通畅;③预防:A、改进手术技术;B、改进供肺的保存;C、合理应用免疫抑制药物。
4、 移植肺的感染:①术后常规服SMZo;②适当调整、减低免疫抑制药物的剂量。
5、 阻塞性细支气管炎:①加大激素用量;②再移植
肺心肺联合移植的康复治疗:同心脏移植
出院原则:
(一)原发性心脏病
1、 左向右分流的先心病已发展为Eisenmener’s综合征者。
2、 继发于瓣膜疾病的肺动脉高压且瓣膜置换和修复术无效时者。
3、 先天性心脏畸形(三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣闭锁、单心室等)不能用普通心脏手术方法矫治者。
(二)原发性肺脏疾病
1、 原发性肺动脉高压,肺血管阻力>8Wood单位。
2、 弥漫性肺动-静脉瘘或其他严重肺血管疾病。
3、 肺间质纤维化(有时可作单侧肺移植)。
4、 肺囊性纤维化(可能移植双侧肺)
5、 多处肺栓塞(可能用肺动脉取栓解决)
6、 肺气肿(有进可作双肺移植)
7、 良性肺肿瘤:如血管内、支气管肺泡内肿瘤。
肺移植术前需准备什么
肺移植对于无法治疗的晚期肺病患者来说是个福音,肺移植成功与否与术前护理是否良好息息相关,主要要做好以下几件事情:
一、患者的心理护理
在等待器官移植期间常见的心理反应有:担忧,不信任,焦虑等。此阶段除护理人员应根据患者的具体情况,评估患者的心理反应,针对不同的心理反应做好详细地解释和指导工作。向患者介绍相关移植手术后常见的生理性变化和可能出现的并发症,消除其顾虑,给予其信心达到护患理解和信任的目的,使患者处于接受手术的最佳状态。
二、受者的常规准备
按外科手术前常规准备:
1、术前宣教:指导患者学会床上大小便,有效深呼吸及咳嗽,以防止术后尿潴留和肺部感染的发生。
2、个人卫生准备:按具体手术切口要求做好手术范围皮肤准备工作,剃头,剃须,剪手指甲,术前沐浴或手术日前晚用消毒液擦身。
3、做好术前各项准备:进行血液交配凝集试验,备好足够的血液及血小板;准备好各种检查报告,CT片及各种特殊药品等。
4、手术日早晨给予应用免疫抑制剂,并准备好术中用药。更换消毒衣裤,由手术室人员接入手术室。
三、病室设施与要求
病室要求通风良好,各项设备齐全,如:配备独立空调,空气净化装置,冰箱等。
四、病室消毒隔离
术前彻底清洁病室,并用消毒液擦拭病室内窗,桌,椅,床及各种用物。备齐所有用物后,用乳酸做空气消毒,每10立方米空间用乳酸12毫升加等量的水,密闭窗口加热熏蒸,待蒸发完毕移去热源,2小时后开窗通风换气后备用。
五、物品准备
需准备的物品:床单、监护仪器、检查化验单和容器、护理操作用物、患者生活用品等。
六、药品准备
病室内的药柜应保持清洁,抢救药品和有关药物均须按需配置。常备药物有:各类抗生素,激素,免疫抑制剂,抗病毒药,止血药,白蛋白,胰岛素,护肝药,利尿药,抗心律失常药物,镇静药,血管扩张药等。贵重药物须上锁,有些药物须冷藏。
七、人员配备
建立人员相对稳定的器官移植专业护理组。参与移植护理工作的人员必须具有高度的工作责任心,具备扎实的专业理论知识和专业操作技能。
八、业务准备
针对器官移植的基本原理及器官移植的共性问题,有计划,有组织的进行业务授课学习。学习内容包括:器官移植的现状与发展,器官移植的原理,方法与治疗,移植患者的围手术期护理,排斥反应的观察与护理,感染的预防与护理,新型免疫抑制剂及其临床应用等。
九、制定计划
参与移植护理的工作人员应了解移植护理的全过程,根据医师的诊疗计划,针对患者的具体情况和术中,术后可能出现的护理问题,预先制定合理的护理计划,在实施过程中不断评估,解决护理问题,逐步完善护理计划,确保移植护理工作的顺利实施。