【重点辅导】2019年护士执业资格考试辅导:周围血管疾病病人的护理

2018年09月25日 来源:来学网

  十二、周围血管疾病病人的护理
  (一)下肢静脉曲张
  1.解剖、生理 下肢浅静脉位于皮下,主要为大隐静脉和小隐静脉,汇入股静脉。小隐静脉在小腿后外侧上行到腘窝处穿过深筋膜进入股静脉。
  下肢深静脉位于肌肉中间与动脉伴行,下肢浅、深两组静脉之间有许多交通支,在小腿部交通支相当多,所有交通支均有静脉瓣膜向深静脉方向开放。
  2.病因、病理 下肢静脉曲张的主要病因为静脉瓣膜功能不全。根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。原发性下肢静脉曲张最多见,是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致,如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、长期负重使腹压增高或长时间站立工作,造成下肢静脉压力增高,而使下肢静脉回流受阻等。增加下肢静脉压力的因素有:长时间站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。继发下肢静脉曲张最常见的病因是下肢深静脉的病变,如下肢深静脉瓣膜功能不全或先天缺如、深静脉血栓形成或阻塞,其他继发于深静脉外的病变如盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、先天性动静脉瘘等,压迫髂外静脉而引起下肢静脉曲张。
  3.临床表现 大隐静脉曲张较多见,单独的小隐静脉曲张较少见;左下肢多见,但双侧下肢可先后发病。主要表现为下肢浅静脉扩张、纡曲、隆起等,下肢沉重、乏力感。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化;皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。
  4.辅助检查 下肢静脉压测定、多普勒超声检查等,尤其是下肢静脉造影检查是确切诊断下肢静脉疾病最可靠的方法。
  临床常用静脉瓣膜功能试验有以下几种。
  (l)深静脉回流试验(波氏试验,即Perthes试验):是检查深静脉是否通畅的方法。检查时,病人站立,大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉,然后嘱病人用力踢腿20次,或反复下蹲10余次后,观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻,则表示深静脉通畅;若静脉充盈不减轻,甚至加重,或伴有患肢酸胀不适,表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者,此试验不可靠。
  (2)浅静脉及交通支瓣膜功能试验(曲氏试验,即Trendelenburg试验):是检查大隐静脉瓣膜和交通静脉瓣膜功能的试验。
  ①曲氏试验I:是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时,先让病人平卧,下肢抬高,使下肢静脉排空,在大腿根部绑扎止血带,压迫大隐静脉,然后让病人站立,立即松开止血带,若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒,提示大隐静脉瓣膜功能正常;若曲张静脉自上而下迅速充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时,此试验也不可靠。
  ②曲氏试验Ⅱ:是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验I相同,但在病人站立后不松开止血带,若曲张静脉迅速充盈,则表明交通静脉瓣膜功能不全。
  5.治疗要点
  (1)非手术治疗:采用弹力绷带包扎或穿弹力袜,注意休息,抬高患肢,避免久站。主要适用于以下情况:①病变局限,症状较轻或无症状者。②妊娠期妇女。③年老体弱或重要脏器功能不良,不能耐受手术者。
  (2)硬化剂注射疗法:用于手术后残留的曲张静脉治疗,或术后局部复发的病例。通常用5%鱼肝油酸钠1~2ml。随即用绷带加压包扎3~6周,期间避免久站,但应鼓励行走。
  (3)手术治疗:手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法,凡深静脉通畅、无手术禁忌证的病人均可进行手术治疗,最常用的手术方法为大隐静脉和(或)小隐静脉高位结扎+剥脱术。
  6.护理问题 ①疼痛(下肢胀痛)与下肢深静脉血栓形成致血流不畅有关。②潜在并发症:栓塞、出血。③知识缺乏:缺乏预防本病发生的知识。
  7.护理措施
  (l)术前护理:①减少静脉血液淤积。坐时双膝不要交叉过久;避免长时间站立;肥胖者减轻体重;穿弹力袜或用弹性绷带包扎;不穿过紧的内裤;预防便秘、尿潴留等,避免腹内压升高。②协助医生处理静脉曲张性溃疡,预防皮肤受损。③严格备皮,术前淋浴,修剪趾甲,备皮范围为患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢,直达足趾。清洗肛门及会阴部。需植皮者还应做好供皮区的皮肤准备。④合并下肢水肿者,术前数日抬高患肢,减轻水肿,有利术后愈合。⑤并发小腿慢性溃疡者,术前应加强换药,局部包扎。术前2~3天用70%乙醇擦拭周围皮肤,每日1~2次。
  (2)术后护理:①一般护理,抬高患肢30o,做足背伸屈运动,以促进静脉血回流。注意伤口有无渗血。术后24~48小时,即应鼓励病人下地行走,预防血栓性静脉炎。保持弹力绷带松紧合适,一般维持2周后才可拆除。②预防和处理并发症。预防肺栓塞应注意以下几点:非手术治疗者,从发病之日起应严格卧床2周;严禁按摩患肢;禁止施行对患肢有压迫的检查。出现栓塞的24小时内,病人应限制自身活动;保持呼吸节律正常;通知医院,等待医治。
  8.健康教育
  (1)弹力绷带及弹力袜的使用及注意事项:①宽度和松紧度应适宜,松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。②包扎前应使静脉排空,故以清晨起床前进行包扎为好。③包扎时应从肢体远端开始,逐渐向近心端缠绕。④包扎后应注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况,以判断效果。⑤根据不同疾病或手术选择包扎方法。⑥弹力袜的选择必须合乎病人腿部周径,在腿部肿胀消退之后卧床测量踝和小腿的周径、膝下3.3cm或腹股沟下3.3cm至足底的长度。穿着时应无皱折。短袜应在膝下3.3cm,长袜应在腹股沟下3.3cm。
  (2)指导病人进行适当的体育锻炼,增强血管壁弹性。
  (3)平时应保持良好的姿势,避免久站、坐时双膝交叉过久,休息时抬高患肢。
  (4)保持大便通畅、控制体重。

 

  (二)血栓闭塞性脉管炎
  1.病因、病理
  (1)病因:不明,主要侵及四肢中小动静脉,尤其是下肢的小动脉,小静脉也常受累,好发于青壮年男性。病因主要与吸烟、寒冷、潮湿等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊乱等内部因素有关。
  (2)病理:本病是一种周围血管慢性非化脓性病变,主要累及四肢(尤其是下肢)的中、小动静脉,先动脉后静脉,先远端后近端,病变呈节段性。病变早期血管内膜增厚,管腔内血栓形成。晚期血管壁如血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成。
  2.临床表现 起病隐匿,进展缓慢,周期性发作。血栓闭塞性静脉炎按肢体缺血程度和表现分为局部缺血期、营养障碍期和坏死期。
  (1)局部缺血期:也称早期或I期,以血管痉挛为主,患肢动脉供血不足,出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。皮肤温度低于正常;足背静脉充盈时间延长。
  (2)营养障碍期:也称中期或Ⅱ期,有明显的血管壁增厚及血栓形成,特征性表现为常出现静息痛,夜间尤甚。皮肤干燥变薄、苍白,汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有夜间肌肉抽搐,患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失。
  (3)坏疽期:也称组织坏死期、晚期或Ⅲ期,患肢动脉完全闭塞,肢体远端发生干性坏
  疽,皮肤呈暗红或黑褐色,形成经久不愈的溃疡。继发感染后转为湿性坏疽,疼痛剧烈,屈膝抱足为血栓闭塞性脉管炎坏疽期的典型体位。
  3.辅助检查
  (1)一般检查:①测定跛行距离和跛行时间。②测定皮肤温度,若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上,提示皮温降低侧动脉血流减少。③肢体抬高试验,让病人平卧,下肢抬高700~800,60秒后观察足部皮肤色泽变化,若出现足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛为阳性,提示动脉供血不足。再让病人坐起,下肢自然下垂于床沿,正常人10秒皮肤色泽恢复正常,若超过45秒皮肤色泽不恢复或色泽不均匀,进一步提示动脉供血不足。
  (2)特殊检查:①B超。②肢体血流图。③动脉造影,可确定病变动脉部位、范围以及了解患肢侧支循环的情况,但是一种损伤性检查方法,可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度。
  4.治疗要点
  (l)非手术治疗
  ①一般处理,绝对禁烟、防止受凉、受潮和外伤。不应使用热疗,以免组织需氧量增加而加重症状。
  ②止痛治疗:疼痛严重应用镇痛药,适当使用吗啡或哌替啶镇痛药。为预防药物成瘾,也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等,以减少镇痛药物的用量。
  ③其他药物治疗:血管扩张药和抑制血小板凝聚的药物(前列地尔注射液对缓解静息痛有一定效果;ɑ受体阻滞药和β受体兴奋药如妥拉唑啉;硫酸镁溶液可扩张血管;低分子右旋糖酐降低血黏度,对抗血小板聚集)。中药治疗,抗感染治疗。
  ④高压氧疗法和创面处理。
  (2)手术治疗:①腰交感神经切除术,若腰交感神经封闭术效果明显,应及时行腰交感神经节切除术。②动脉重建术。③游离血管蒂大网膜移植术。④分期动静脉转流术。⑤截肢术。
  5.护理问题 ①疼痛与患肢缺血、组织坏死有关。②焦虑与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。③活动无耐力与患肢远端供血不足有关。④有皮肤完整性受损的危险与患肢远端供血不足有关。⑤潜在并发症:小腿慢性溃疡与感染。⑥知识缺乏:缺乏本病的预防知识和患肢锻炼的方法。
  6.护理措施
  (1)减轻焦虑:由于剧烈疼痛的折磨,病人对治疗失去信心,护士应同情、体贴病人,帮助其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗、护理。
  (2)缓解疼痛:轻症应用血管扩张药和中药治疗,重症可用麻醉性镇痛药或神经阻滞方法止痛(。
  (3)改善下肢血液循环,预防组织损伤:绝对禁烟,肢体保暖,由于末梢神经对热的敏感性降低,因此不可使用热水袋、热水泡足,以避免引起烫伤。抬高下肢,保持皮肤清洁干燥、防止受损。皮肤瘙痒时可涂止痒药膏,避免用手抓挠。
  (4)促进侧支循环,提高活动耐力:鼓励病人多活动,坚持每天多走路,以不出现疼痛为度。可进行Buerger运动(伯格运动),利用改变姿势,被动增进末梢血液循环,促进侧支循环建立。
  (5)皮肤溃疡和坏死的护理:有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息,保持清洁,避免受压,加强换药,遵医嘱使用抗菌药。
  (6)手术护理
  ①血管造影术后应平卧,穿刺点加压包扎24小时,患肢制动6~8小时。静脉手术后抬高患肢30o,制动1周;动脉手术后患肢平放,制动2周。
  ②术后观察:严密观察生命体征,切口、穿刺点渗血情况。观察肢体远端血运情况,检查双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及皮肤感觉。
  7.健康教育
  (1)绝对戒烟,以消除烟碱对血管的收缩作用。
  (2)体位:睡觉或休息时应采用头高足低位。避免长时间维持同一姿势,坐时避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝盖之上)。
  (3)指导病人进行肢体运动(伯格运动),以促进侧支循环的建立。方法是:病人平卧,抬高患肢45o以上,坚持2~3分钟,然后双足下垂床边2~5分钟,做背屈、跖屈和旋转运动,再将患肢平放休息2分钟,如此反复锻炼5次,每日数次。但腿部已发生溃疡或坏死时,运动可增加组织耗氧;动脉或静脉血栓形成时,运动可致血栓脱落后栓塞。
  (4)保护患肢:切勿赤足行走,注意保暖,穿合脚的鞋子,不穿高跟鞋,勤换袜子,预防脚部真菌感染。

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小编:五月

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