【全面备战】2018年中医执业医师《外科学》考点:其他外科疾病

2018年10月04日 来源:来学网


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  其他外科疾病

  冻 疮

  冻疮的临床表现

  局部性冻疮

  主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位,多呈对称性。

  轻者 受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛,皮肤呈苍白、发凉,继则出现红肿、硬结或斑块,自觉灼痛、麻木、瘙痒。

  重者 受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色,并有大小不等的水疱或肿块,疼痛剧烈,或局部感觉消失。如果出现紫血疱,势将腐烂,溃后流脓、流水,甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。

  全身性冻疮

  开始时全身血管收缩产生寒战,随着体温的下降,患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬、幻觉、视力或听力减退、意识模糊、呼吸浅快、脉搏细弱、知觉消失甚至昏迷,如不及时抢救,可导致死亡。

  冻伤的程度

  根据冻疮复温解冻后的损伤程度,可将其分为三度。

  Ⅰ度(红斑性冻疮):损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿,自觉发热、瘙痒或灼痛。

  Ⅱ度(水疱性冻疮):损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著,有水疱或大疱形成,疱内液体色黄或成血性。疼痛较剧烈,对冷、热、针刺感觉不敏感。

  Ⅲ度(坏死性冻疮):损伤达全皮层,严重者可深及皮下组织、肌肉、骨骼,甚至机体坏疽。

  严重全身冻疮的急救和复温方法

  急救

  迅速使患者脱离寒冷环境,首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜(如衣服、鞋袜连同肢体冻结者,不可勉强,以免造成皮肤撕脱,可立即浸入40℃左右温水中,待融化后脱下或剪开)。必要时还应施行人工呼吸和抗休克等各种对症处理。

  复温方法

  对冻僵患者立即施行局部或全身快速复温,用38℃~42℃恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身,局部20分钟,全身30分钟内,体温迅速提高至接近正常,以指(趾)甲床出现潮红有温热感为止,不宜过久。

  可给予姜汤、糖水、茶水等温热饮料,亦可少量饮酒。

  早期复温过程中,严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时,如一时无法获得热水,可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

  烧 伤

  烧伤面积的计算方法及烧伤深度的分类

  烧伤面积的计算

  手掌法 伤员本人五指并拢时,一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。

  中国九分法 将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%;双上肢为2×9%;躯干前后包括外阴部为3×9%;双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。

  儿童烧伤面积计算法 小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小,随着年龄的增长,其比例也不同。计算公式如下:

  头颈面部:9+(12-年龄)=?%

  双下肢:46-(12-年龄)=?%

  烧伤深度的计算

  烧伤深度一般采用三度四分法,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)和Ⅲ度烧伤。

  烧伤深度的计算

  分度深度创面表现创面无感染的愈合过程

  Ⅰ度(红斑)达表皮角质层红肿热痛,感觉过敏,表面干燥2~3天后脱屑痊愈,无瘢痕

  Ⅱ度

  (水疱)浅Ⅱ度达真皮浅层,部分生发层健在剧痛,感觉过敏,有水疱,基底部呈均匀红色、潮湿,局部肿胀1~2周愈合,无瘢痕,有色素沉着

  深Ⅱ度达真皮深层,有皮肤附件残留痛觉消失,有水疱,基底苍白,间有红色斑点,潮湿3~4周愈合,可有瘢痕

  Ⅲ度(焦痴)达皮肤全层,甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼痛觉消失,无弹力,坚硬如皮革样,蜡白焦黄或炭化,干燥。干后皮下静脉阻塞如树枝状2~4周焦痂脱落,形成肉芽创面,除小面积外,一般均需植皮才能愈合,可形成瘢痕和瘢痕挛缩

  重度烧伤的辨证分型、治疗原则

  辨证分型

  火毒伤津证 壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤。舌红绛而干,苔黄或黄糙,或舌光无苔,脉洪数或弦细数。

  阴伤阳脱证 神疲倦卧,面色苍白,呼吸气微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,体温不升反低,尿少;全身或局部水肿,创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑,或舌淡嫩无苔,脉微欲绝或虚大无力等。

  火毒内陷证 壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤。舌红绛而干,苔黄或黄糙,或焦干起刺,脉弦数等。若火毒传心,可见烦躁不安,神昏谵语;若火毒传肺,可见呼吸气粗,鼻翼煽动,咳嗽痰鸣,痰中带血;若火毒传肝,可见黄疸,双目上视,痉挛抽搐;若火毒传脾,可见腹胀便结,便溏黏臭,恶心呕吐,不思饮食,或有呕血、便血;若火毒传肾,可见浮肿,尿血或尿闭。

  气血两虚证 疾病后期,火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗,盗汗;创面肉芽色淡,愈合迟缓。舌淡,苔薄白或薄黄,脉细弱等。

  脾虚阴伤证 疾病后期,火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损,面色萎黄,纳呆食少,腹胀便溏,口干少津,或口舌生糜。舌暗红而干,苔花剥或光滑无苔,脉细数等。

  治疗原则

  大面积重度烧伤,必须内外兼治,中西医结合治疗。内治原则以清热解毒,益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面,保持创面清洁,预防和控制感染,促进愈合为原则。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合,减少瘢痕形成;Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥,争取早期切痂植皮,缩短疗程。

  中小面积烧伤创面的正确处理

  根据创面的大小、部位、深浅,选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采用包扎疗法;头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

  中小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等,暴露或包扎;或用地榆粉、大黄粉各等份,麻油调敷后包扎,隔日换药一次。

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  毒蛇咬伤

  我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别

  常见毒蛇种类

  神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇,血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇,

  混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

  有毒蛇与无毒蛇的区别

  有毒蛇咬伤后,患部一般有粗大而深的毒牙痕,一般有2~4个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形,数目多,浅小,大小一致,间距密。

  毒蛇咬伤的病因病机

  病因

  中医认为蛇毒系风、火二毒。

  病机

  毒蛇咬伤人体后,风火邪毒壅滞不通,化热腐肌溶肉。风火相煽,蛇毒鸱张,则邪毒内陷。毒热炽盛,内传营血,耗血动血。火毒炽盛伤阴,而热毒炽盛,热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒内陷厥阴,毒人心包,可发生邪毒蒙闭心包的闭证;或邪热耗伤心阳的脱症。

  毒蛇咬伤的治疗措施

  局部处理

  早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

  辨证论治

  根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状,分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。

  抗蛇毒血清治疗

  抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素,有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高,效果确切,应用越早,疗效越好。

  破伤风

  破伤风的病因病机

  病因

  创伤和感受风毒

  病机

  创伤后,皮破血损,卫外失固,风毒之邪从伤口侵袭人体,从外达里而发病。风为阳邪,善行数变,通过经络、血脉入里传肝,外风引动内风。肝风内动,筋脉失养,而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。重者可导致脏腑功能失和,筋脉拘急不止,甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。

  破伤风的临床表现

  潜伏期

  长短不一,一般为4~14天,短者24小时之内,长者数月或数年不等。潜伏期的长短,与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式,以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短,病情越严重,预后也越差,死亡率也越高。

  前驱期

  一般1~2天,患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠,下颌微感紧张酸胀,咀嚼无力,张口略感不便;伤口往往干陷无脓,周围皮肤暗红,创口疼痛并有紧张牵制感。

  发作期

  典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

  肌肉强直性痉挛 首先从头面部开始,进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

  阵发性抽搐 是在肌肉持续性痉挛的基础上,轻微的刺激,如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。

  发作间歇期长短不一,在间歇期,疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛。可有发热,大便秘结,小便短赤或尿闭,舌红或红绛,苔黄或黄浊,脉弦数等。

  后期

  因长期肌肉痉挛和频繁抽搐,大量体力消耗,水、电解质紊乱或酸中毒,可致全身衰竭而死亡。

  破伤风的治疗原则

  破伤风的发生和发展过程甚为迅速,死亡率高,必须坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素,有效地控制和解除痉挛,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,不能进食者可鼻饲,防止并发症等。

  肠 痈

  肠痈的病因病机

  饮食不节 暴饮暴食,嗜食生冷、油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成痈。

  肠痈的诊断

  临床表现

  初期 腹痛多起于脐周或上腹部,数小时后,腹痛转移并固定在右下腹部,疼痛呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热,恶心纳减,舌苔白腻,脉弦滑或弦紧等。

  酿脓期 若病情发展,渐至化脓,则腹痛加剧,右下腹明显压痛、反跳痛,局限性腹皮挛急;或右下腹可触及包块;壮热不退,恶心呕吐,纳呆,口渴,便秘或腹泻。舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。

  溃脓期 腹痛扩展至全腹,腹皮挛急,全腹压痛、反跳痛;恶心呕吐,大便秘结或似痢不爽;壮热自汗,口干唇燥。舌质红或绛,苔黄糙,脉洪数或细数等。

  实验室和其他辅助检查

  血常规检查 初期,多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高,在酿脓期和溃脓期,白细胞计数常升至18×109/L以上。

  尿常规 盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管,尿中可出现少量红细胞和白细胞。

  诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。

  肠痈的辨证论治

  瘀滞证

  证候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按,伴恶心纳差,可有轻度发热。苔白腻,脉弦滑或弦紧。

  治法:行气活血,通腑泄热。

  代表方:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

  湿热证

  证候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻。舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。

  治法:通腑泄热,解毒利湿透脓。

  代表方:复方大柴胡汤加减。

  热毒证

  证候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽。舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。

  治法:通腑排脓,养阴清热。

  代表方:大黄牡丹汤合透脓散加减。

  外治

  中药外敷 无论脓已成或未成,均可选用金黄散、玉露散或双柏散,用水或蜜调成糊状,外敷右下腹。如阑尾周围脓肿形成后,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2~3天抽脓1次),用金黄膏或玉露膏外敷。

  中药灌肠 采用通里攻下、清热解毒等中药,如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150~200ml,直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15 cm以上,药液30分钟左右滴完),以达到通腑泄热排毒的目的。

  肠痈的其他疗法

  一般疗法

  液体疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者,静脉补液予以纠正。

  胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,应行胃肠减压,目的在于抽吸上消化道所分泌的液体,以减轻腹胀,并为灌入中药准备条件。

  抗生素应用 腹膜炎体征明显,或中毒症状较重,可选用广谱抗生素。

  手术疗法

  西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。

  针刺疗法

  可作为辅助治疗,具有促进肠蠕动,促使停滞物的排出,改善血运,止痛、退热,提高人体免疫机能等作用。

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