【名师讲义】2019年消化内科主治医师考试专业知识单元知识点之原发性肝癌和肝性脑病

2018年10月08日 来源:来学网

原发性肝癌和肝性脑病

一、原发性肝癌

(一)病理:

1.分型(1)巨块型>10cm;(2)结节型:5cm左右;(3)弥漫型;(4)小癌型。

2. 转移途径:(1)血行转移,最早最常见;(2)淋巴转移多至肝门淋巴结;(3)种植转移。

(二)临床表现

原发性肝癌起病隐匿,早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下:

1. 肝区疼痛 多呈持续性肿痛或钝痛,肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织及血液流入腹腔时,可突然发生剧痛,从肝区延至全腹;产生急腹症的表现,如出血多,可致休克晕厥。

2. 肝肿大肝呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满,如癌位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管,可在相应腹壁区听到吹风样杂音。 ]

3. 黄疸晚期出现,一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。

4. 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液,可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水,多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。

5. 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝癌者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征,很重要的名词解释)。

6. 转移灶症状肝内血行转移早,多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状,胸腔转以移右侧多见,可有胸水征。

(三)辅助检查

1. 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情,术后复发和估计预后有重要价值。标准:①AFP>500μg/L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。

2. 血清酶测定。GGT?Ⅱ(γ?谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。

3. B型超声显像,可显示直径为2cm以上的肿瘤。

4. 电子计算机X线体层显像(CT),可显示直径2cm以上的肿瘤,如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA),对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上,是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

5. X线肝血管造影,选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节,阳性率达87%,结合AFP,阳性结果,可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1.5cm直径的小肝癌。

(四)诊断

对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大,应作AFP测定和上述检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1~2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常,往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活性肝病,妊娠,胚胎瘤外, AFP>500μg/L持续1月,或AFP>200μg/L持续8周,可确诊原发性肝癌。

(五)鉴别诊断

1. 继发性肝癌有肝外肿瘤表现,病情发展较缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2. 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检查AFP或AFP异质体,密切随访病情。

3. 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT,如:①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高,或 ALT持续增高至正常的数倍,则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。

4. 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时,可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。

5. 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛,来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。

6. 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤,多囊肝,包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查。

(六)治疗

手术治疗是最好的方法,手术适应征为:①诊断明确;估计病变局限于一叶或半肝者,②肝功能代偿良好,凝血酶原时间不低于正常的50%,无明显黄疸,腹水或远处转移者,③心肺肾功能良好,能耐受手术者。

肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。

二、肝性脑病

肝性脑(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点)

肝性脑病是严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,主要临床表现是意识障碍,行为失常和昏迷。(定义考生要牢记,很重要的名词解释)。

(一)病因

大部分是由各型肝硬化引起,病毒性肝炎肝硬化最多见,也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起,小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。 更多资料请登录医博园论坛www.yby123.com

(二)发病机制(考生要透彻理解)5D 1. 氨中毒学说,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

(1)氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的途径有:①尿素合成;②脑、肾、肝在供能时,耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;③肾形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。

(2)肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素:血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨增高。影响氨中毒的因素有:

①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物,或上消化道出血时肠内产氨增多。

②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时,尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产生毒害。

③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。

④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长,有利于毒物吸收。

⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热可增加NH3毒性。

⑥低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。

⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

(3)氨对中枢神经系统的毒性作用

一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢:抑制丙酮酸脱氢酶活性,影响乙酰辅酶A合成,干扰脑中三羧酸循环。引起高能磷酸化合物浓度降低,氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。

2. γ?氨基丁酸/苯二氮艹卓复合体学说肝性脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。

3. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,甲基硫醇,二甲基亚砜,短链脂肪酸均能诱发实验性肝性脑病。其协同作用毒性更强。

4. 假神经递质学说酪氨酸、苯丙氨酸在脑内生成β?羟酪胺,苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动,使兴奋冲动不能传至大脑皮层。

5. 氨基酸代谢不平衡学说胰岛素在肝内活性降低,促使大量支链氨基酸进入肌肉,支链氨基酸减少,芳香族氨基酸增多。

(三)临床表现(重要考点)

一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,可有扑翼(击)样震颤,脑电图多数正常。

二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前驱期的症状加重。多有睡眠时间倒置,有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调(什么是肝震颤,很重要的名词解释)。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时可应答对话。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。

四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进和增高,由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,脑电图明显异常。

亚临床或隐性肝性脑病患者,没有任何临床表现。

肝功能损害严重的肝性脑病者有明显黄疸、出血倾向和肝臭,易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况。(肝臭是怎样引起的?)

(四)诊断和鉴别诊断

主要诊断依据为:①严重肝病(或)广泛门体侧支循环;②精神紊乱、昏睡或昏迷;③肝性脑病的诱因;④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床性脑病。(考生对诊断依据要牢记)。

(五)治疗,采用综合治疗。

l. 消除诱因肝硬化患者不能耐受麻醉药,止痛药,镇静药。患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用地西泮、东莨菪碱,并减少给药次数。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。(多有选择和填空题)。

2. 减少肠内毒物的生成和吸收

(1)饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.0~6.7kJ,足量维生素,以碳水化合物为主要食物,脂肪宜少用。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。神志清醒后,可逐步增加蛋白质,植物蛋白最好。

(2)灌肠或导泻可用生理盐水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠,以减少氨的吸收,忌用碱性溶液如肥皂水灌肠。对于急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首要治疗,效果好。

(3)抑制细菌生长口服新霉素,灭滴灵,乳果糖,但用新霉素不能超过1个月。

3. 促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱。(1)降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠;②精氨酸,适用于血pH偏高的患者。③苯甲酸钠与肠内残余氮质结合,经肾排出,降低血氨。④苯乙酸;⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。(2)支链氨基酸:口服或静注以支链氨/.酸为主的氨基酸混合液。(3) GABA/BZ复合受体拮抗药:如荷包牡丹碱,氟马西尼。(4)人工肝

4. 肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。

5. 其他对症治疗

(1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者入液量约尿量+1000ml/日。及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

(2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度,降低能量消耗。

(3)保持呼吸道通畅深昏迷者,应作气管切开排痰给氧。

(4)防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

(5)防治出血性休克。

(6)腹透和血透。

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