【专攻难点】神经内科学主治医师考试专业知识章节考点:第四单元

2018年10月08日 来源:来学网

脑血管疾病是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。本病最常见的原因是动脉粥样硬化,其次是高血压伴发的动脉病变。临床上可分为急性和慢性两种,急性最多见,如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血等。慢性脑血管病发病隐袭、逐渐讲展,如血管性痴呆等。

l 前循环

– 颈内动脉:大脑半球

– 大脑中动脉:大脑突面

– 大脑前动脉:大脑前内侧

l 后循环

– 椎动脉:延髓、小脑

– 基底动脉:桥脑、中脑、丘脑、小脑

– 大脑后动脉:枕叶、颞叶

第一节 短暂性脑缺血发作

一、概念

短暂性脑缺血发作(TIA)是指颈动脉或椎一基底动脉系统一过性供血不足,导致供血区的局灶性神经功能障碍,出现相应的症状及体征。

二、病因及发病机制

可能的主要发病机制:

(一)微栓塞

(二)脑血管痉挛、狭窄或受压。

三、临床表现

好发于50—70岁,男多于女。每次发作出现几乎同样的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。

(一)颈内动脉系统TIA 表现为发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见,主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明、同向偏盲等。

(二)椎-基底动脉系统TIA 常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫等。(脑干症状)

四、诊断要点

(一)为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1—2次,多至数十次,多为动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗死的前驱发作(脑血栓形成发病的重要危险因素之一)。

(二)可表现为颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征。

(三)每次发作持续时间通常在数分钟至l小时左右,症状和体征应该在24小时以内完全消失。

例题:短暂性脑缺血发作(TIA),出现相应的症状及体征,完全恢复最长应在(2001)A.6小时内?

B.12小时内?

C.24小时内?

D.48小时内?

E.72小时内?

答案:C?

解析:传统的短暂性脑缺血发作定义时限为24小时内恢复。

五、鉴别诊断

(一)局限性癫痫

(二)Meniere病

六、治疗

目的是消除病因、减少及预防发作。

(一)病因治疗(基础病、动脉粥样斑块处理)

(二)预防性药物治疗

1.抗血小板聚集剂,减少TIA发作

2.对频繁发作的TIA可用抗凝药。注意适应证和禁忌证,并应监测凝血时间和凝血酶原时间。药物右肝素、华法林等(详见“脑血栓形”节)。

例题1:(14~16题共用题干)? (2002)

男,56岁的心房颤动患者,突然发生命名物名困难。2周来共发生过5次,每次持续2~15秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。

14题: 可能的诊断是?

A.脑动脉瘤?

B.脑血栓形成?

C.脑出血?

D.脑血管畸形?

E.短暂性脑缺血发作?

答案:E

解析:发作性的运动性失语,均于24小时内缓解,查体无神经系统异常,脑CT无异常,符合短暂性脑缺血发作。?

15题: 主要累及的血管是?

A.基底动脉系?

B.椎动脉系?

C.颈内动脉系?

D.大脑后动脉?

E.大脑前动脉?

答案:D?

解析:该患者病变部位在优势半球颞中回后部,为大脑后动脉供血区域。?

16题: 最适宜的预防治疗是?

A.阿司匹林?

B.低分子右旋糖酐?

C.丙戊酸钠?

D.胞二磷胆碱?

E.降纤酶?

答案:A?(2002)

解析:血小板抑制剂,如阿司匹林,可减少栓子发生,预防复发。?

例题2: 短暂性脑缺血发作应用阿司匹林治疗的目的是?

A.改善神经功能的缺失?

B.保护脑细胞?

C.增加再灌注?

D.预防复发?

E.扩张血管?

答案:D?

解析:阿司匹林为抗血小板聚集药物,可减少微栓子及短暂性脑缺血的复发。

第二节 脑血栓形成

由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等目身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,缺血缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症体征。

最常见的病因为动脉粥样硬化,且常伴有高血压。

例题1:脑梗死的病因中,最重要的是?

A.动脉硬化?

B.高血压?

C.动脉壁炎症?

D.真性红细胞增多症?

E.血高凝状态?

答案:A?

解析:动脉粥样硬化是脑梗死的基本病因,常伴高血压、糖尿病和高脂血症。动脉璧炎症、真性红细胞增多症、血高凝状态为其少见病因。

例题2:脑血栓形成发病的重要危险因素之一是 (2005)?

A?抽烟史?

B?蛛网膜下腔出血史?

C?脑出血史?

D?短暂脑缺血发作史?

E?梅毒史

一、临床表现

(一)大脑中动脉如主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(基底节区)。

(二)椎-基底动脉闭塞

脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征(10cked-in syndrome),患者意识清楚,四肢瘫痪,双侧面瘫、球麻痹等,不能言语,不能进食,不能做各种动作,只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

二、诊断要点

1.常于安静状态下发病,大多无明显头痛和呕吐。

2.发病可较缓慢,多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉

炎、血液病等。

3.发病后l~2天内意识清楚或轻度障碍。

4.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。

5.有条件时可首选CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。

三、鉴别诊断

(一)脑出血

(二)脑栓塞

四、急性期治疗方法

争取早期治疗、采取个体化处理,最终达到挽救生命,降低病残程度和预防复发。

(一)血液稀释法如患者确有血液粘度过高,血容量不足,适量选用低分子右旋糖酐。

(二)早期溶栓治疗在起病6小时内进行溶栓,迅速恢复死区血流灌注,减轻缺血半

暗带区的神经元损伤。

应用此类药物应严格掌握适应证和禁忌证。一般适用于75岁以下的发病6小时内的进

展性卒中无意识障碍患者,CT排除颅内出血,且本次病程的低密灶尚未出现,无出血性疾

病及出血素质。

临床常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)、链激酶等。可

以静脉缓慢给药,也可采用在血管造影下进行介入动脉给药的溶栓。

(三)抗凝治疗:肝素或低分子肝素、华法林。

(四)脑保护治疗针对缺氧后细胞坏死的不同机制,延长和改善细胞生存能力。

1.钙拈抗剂如尼莫地平。

2.维生素E和C等自由基清除剂。

3.胞二磷胞碱等脑代谢活化剂。

(五)降纤治疗。

(六)一般处理

1.保持呼吸道通畅和供氧。

2.保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡。

3.饮食营养尽量经口或鼻胃管喂养。避免大量输入葡萄糖,因高血糖会使脑梗死灶

扩大。

4.防止合并症积极预防呼吸道和泌尿道感染,防止褥疮的发生。

(七)调整血压血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。

第三节 脑栓塞

一、病因

栓子来源可分三大类:

(一)心源性

(二)非心源性

(三)来源不明极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。

二、诊断要点

1.多为急骤发病。

2.多数无前驱症状。(突发)

3.一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

4.有颈动脉系统和/或椎一基底动脉系统的症状和体征。

5.腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

6.栓子来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。

7.脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死变化,出现出血性死者更有脑栓塞

可能。

例题1: 脑栓塞的临床表现不正确的是 (2000)?

A.患者较年轻 ?

B.多有风湿性心瓣膜病史 ?

C.起病急骤?

D.多有脑膜刺激征?

E.可有偏瘫失语?

答案:D

例题2: 女,39岁,患风湿性心脏病二尖瓣狭窄,突然出现偏瘫,失语。检查:神志清楚,脑脊液正常,心电图提示心房纤颤,最可能的诊断是 (2000)?

A.脑出血 ?

B.脑栓塞 ?

C.脑血栓形成?

D.蛛网膜下腔出血?

E.短暂性脑缺血发作?

答案: B

三、治疗原则

1.脑部病变的治疗基本与脑血栓形成治疗相同(见第二节),主要是改善脑循环,减

轻脑水肿,减少梗死范围。

2.除治疗脑部病变之外,要同时治疗引起脑栓塞的原发性疾病。

3.如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞,或亚急性细菌性心内膜炎并发的脑

栓塞应禁用抗凝治疗。

第四节 脑出血

一、常见病因

高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。

二、临床表现

脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人,常在体力活动或情绪激动

中发病。发病时往往有血压明显升高,临床表现轻重差别很大,主要取决出血部位和出血

量,意识障碍程度是判断病情的主要指标。

(一)基底节区出血为脑出血最常见类型(考点)。由于出血较多时可侵及内囊而出现一些共同症状。

1.轻型多属壳核出血(一般为数毫升至30m1)

2.重型多属壳核大量出血,向内扩展或穿破脑室,出血量可达30-160ml;或系丘

脑较大量出血,血肿侵及内囊或破入脑室。易形成疝。

(二)小脑出血约占脑出血的10%。如病情继续加重,颅内压明显升高,昏迷加深,极易发生枕骨大孔疝死亡。

三、诊断要点

1.多诊高血压病史。

2.常于体力活动或情绪激动时发病。

3. 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(颅压升高)

4.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

5.有条件可首选cT或MRI检查。急性期脑CT中见高密度血肿,周围有少许水肿,有

占位效应和或脑组织移位。 MRI对小脑和脑干能显出T1加权和T加权有出血的高信号区。

6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

四、鉴别诊断 (主要与脑梗鉴别)

五、急性期治疗方法

急性期治疗总体原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿;减低颅内压,调整血

压改善循环,加强护理,防治并发症。

(一)对症治疗基本上与脑血栓形成相同。

1.安静。

2.保持气道通畅。

3.高血压处理脑出血患者发病时血压都有升高,甚至比平时更高,一般主张不使用降血压药物尤其是注射利血平等强力降压剂。如收缩压在200mgHg以上,可适当给予作

用较温和的降压药如呋塞米(速尿)及硫酸镁等。急性期过后(约2周),血压仍持续过高

时可系统应用降压药。

4.脱水降颅压——甘露醇。

5.合并症处理(应激、感染)。

(二)外科手术治疗手术治疗

在线做题:内科主治医师考试全真模考、考前预测、考题、命题 、无限接近考试原题

来学网现已开通线上辅导课程,名师授课、专家答疑、更有定制科学复习计划!点击进入: 来学网

心之所往
来而学之

更多热门考试资讯,点击进入:来学网

在线视频学习,海量题库选择,点击进入:来学网

梅花香自苦寒来,学习是一个打磨自己的过程,希望小编整理的资料可以助你一臂之力。

点击进入>>>>来学网—未来因学而变

学习视频,在线题库、报考指南、成绩查询、行业热点等尽在来学网