【辅导精华】泌尿外科学主治医师考试专业知识必考点：肾肿瘤
2018年10月09日 来源：来学网第一节 肾肿瘤
1. 发病年龄多> 40岁。
2. 一般男比女多，可相差1倍以上。
3. 恶性肿瘤发病率> 90%。
4. 肾癌发病率≈90%。
5. 肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤( > 20% )。
一、肾癌
1. 发病率及死亡率呈上升趋势。
2. 男：女≈2：1。
3. 城市》农村，发病率最高相差43倍。
病理
1. 由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。
2. 分类(WHO ，1997)：
i. 透明细胞癌(60-85%)
ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌(7-14%)
iii. 嫌色细胞癌(4-10%)
iv. 集合管癌(1-2%)及未分类肾细胞癌
3. 分级(WHO ，1997)：
i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。
Robson分期(1968)
1. I期：局限于肾包膜内
2. Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺
3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉
4. ⅢB期: 累及局部淋巴结
5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结
6. ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官
7. ⅣB期：远处转移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Tx 原发肿瘤无法评估
2. T0 未发现原发肿瘤
3. T1 局限于肾内，最大径≤7cm
i. T1a 最大径≤4cm
ii. T1b 4cm<最大径≤7cm
4. T2 局限于肾内，最大径>7cm
5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。
i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。
ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉
iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁
6. T4 侵犯肾周筋膜以外
TNM分期(AJCC，2002)
1. Nx 区域淋巴结转移无法评估
2. N0 无区域淋巴结转移
3. N1 单个区域淋巴结转移
4. N2 一个区域淋巴结转移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Mx 远处转移无法评估
2. M0 无远处转移
3. M1 有远处转移
临床分期(AJCC，2002)
1 I期：T1 N0 M0
2 Ⅱ期：T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1
转移途径
1 经血至肺、脑、骨、肝
2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结
3 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。
4 发生率高达22.3～27%
临床表现
1 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。
2 无症状肾癌发现率逐年升高(平均33%)。
3 10%-40%出现副瘤综合征。
4 30%以转移症状就诊。
诊断
1 症状：高度警惕无痛性血尿 。
2 临床诊断主要依靠影像学检查。
3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。
4 确诊需依靠病理学检查。
必需包括的实验室检查
1 血常规
2 肝、肾功能
3 血钙
4 血糖
5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。
6 血沉
必需包括的影像学检查
1 胸部正侧位
2 腹部CT平扫+增强
3 腹部B超或彩色多普勒超声
参考选择的影像学检查
1 腹部平片
2 核素肾图扫描或IVU
3 核素骨扫描
4 胸部CT
5 头部CT或MRI
6 腹部MRI：了解瘤栓情况
有条件地区/患者选择的影像学检查
1 肾声学造影
2 螺旋CT：诊断及鉴别诊断
3 MRI
4 正电子发射断层扫描(Positron emission tomography，PET)：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。
非常规检查项目
1 肾穿刺活检
2 肾血管造影
治疗原则
1 肾癌的治疗以手术切除为主。
2 放疗、化疗两者都不太敏感。
3 免疫治疗有一定疗效。
4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。
5 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。
手术治疗
1 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
2 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。
3 腹腔镜手术。
二、肾母细胞瘤(Wilms瘤)
1. 小儿最常见恶性实体肿瘤(8～24%)。
2. 90%在7岁前发病。
3. 综合治疗2年生存率可达60～94%。
4. 2～3年无复发可认为临床治愈。
临床病例
1. 袁XX，男，6岁。
2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。
3. 查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。
4. 血常规：WBC14.1G/L，Neu%86%。
5. 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。
术前诊断
右侧肾母细胞瘤
右肾包膜下出血并感染
腔静脉瘤栓
治疗
1. 术前化疗。
i. 生理盐水30ml+更生霉素1mg 静注
ii. 生理盐水20ml+长春新碱1.5mg 静注
2. 化疗后3周手术。
Wims瘤预后相关因素
1. 肿瘤临床分期
2. 肿瘤组织学类型
i. 良好组织型(Favorable histology，FH)
ii. 不良好织型(Unfavorable histology，UH)
3. 年龄：<2岁尤其<1岁预后好
4. 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差
Wilms瘤临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。
2. Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。
3. Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者
4. Ⅳ期：血源性远隔器官转移。
5. Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。
Wilms’ 瘤的综合治疗
1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2-3天内手术切除。
2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
3. 除<2岁/FH/肿瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 (1次/3月)外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。
双侧Wilms瘤的处理(Ⅴ期)
1. 占Wilms瘤5%左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。
2. 先活检，FH型手术价值较大。
3. A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。
4. 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。
5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。
6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。
第二节 尿路上皮肿瘤
1. “尿路上皮”(urothelium)这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。
2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。
3. 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。