【辅导精华】泌尿外科学主治医师考试专业知识必考点:前列腺癌
2018年10月09日 来源:来学网第三节 前列腺癌
1. 多见于老年男性(>60岁)。
2. 发病原因目前尚未完全明确。
3. 与雄性激素密切关联。
4. 高脂饮食为重要的致癌因子。
5. 腺癌最多见(98%)。
6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。
Gleason评分
1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1~5级。
2. 1级分化最好,5级(未分化)最差。
3. Gleason评分=主要类型+次要类型级数。
4. 分化最佳2分,最差10分,>4分预后差 。
临床分期
1. Ⅰ:手术标本偶然发现。
2. Ⅱ:局限于前列腺包膜内。
3. Ⅲ:肿瘤穿透包膜,侵犯邻近组织。
4. Ⅳ:局部淋巴结或远处转移。
转移途径
1. 血行转移:以脊柱、骨盆多见
2. 淋巴转移
3. 局部侵犯
临床表现
1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症(BPH)手术标本中发现。
2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。
3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折,部分患者以骨痛等转移症状首诊。
体征
直肠指诊:触及前列腺结节,结节坚硬如石,可以单发,也可以呈团块状。
诊断
1. 临床症状提示。
2. 肛诊发现典型体征。
3. 血清前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen,PSA)测定。
4. 经直肠超声:低回声病灶。
5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。
6. CT及MRI对早期诊断价值不大,有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。
7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。
PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值
1. 正常PSA<4ng/ml。
2. PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。
3. PSA 4~10ng/ml者,游离PSA>25%良性可能大,< 10%恶性可能大。
4. 直肠指诊+ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。
5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。
治疗
1. Ⅰ期:严密随诊
2. Ⅱ期:根治性前列腺切除
3. Ⅲ、Ⅳ期:内分泌治疗
4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好
5. 化疗对晚期肿瘤可以采用,但总的疗效尚不够满意。
前列腺癌的内分泌治疗
1. 去势治疗:双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A,如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。
2. 抗雄激素治疗:氟他胺(缓退病)、康仕德等。
3. 雌激素治疗:乙烯雌酚。
第四节 睾丸肿瘤
? 少见,占全身恶性肿瘤1%。
? 多发于20~40岁。
? 95%为恶性。
? 隐睾为重要致癌因素。
病理
1. 组织学表现多样。
2. 生殖细胞瘤占90~95%并进一步分为:
i. 精原细胞瘤
ii. 非精原细胞瘤
3. 非生殖细胞瘤占5~10%。
4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。
5. 转移
6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。
7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。
临床分期
1. Ⅰ期:肿瘤局限于睾丸,未见转移。
2. Ⅱ期:有横隔以下淋巴结转移。
3. Ⅲ期:有横隔以上淋巴结转移,肺转移或肺外器官转移。
临床表现
1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感;
2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳
a) 房胀痛及女性化乳房。
3. 肿瘤转移症状。
诊断
1. 体征:睾丸增大,可触及质硬实性肿物,透光试验阴性。
2. 瘤标:肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。
3. B超:区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
4. 胸片:了解肺及纵隔是否有转移。
5. CT或MRI:了解胸、腹部转移情况。
治疗
1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。
2. 病睾行根治性切除术。
3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。
4. 放疗:对精原细胞瘤较敏感,可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。
5. 化疗:对精原细胞瘤疗效较好,对非精原细胞瘤有一定疗效,主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。
第五节 阴茎癌
1. 发病率日趋减少。
2. 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。
3. 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。
病理
1. 绝大多数为鳞状细胞癌。
2. 基底细胞癌和腺癌少见。
3. 由于阴茎白膜坚韧,肿瘤少有浸润尿道。
4. 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。
5. 少有血行转移。
临床分期(Jackson)
1. Ⅰ期:肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。
2. Ⅱ期:肿瘤侵犯阴茎体。
3. Ⅲ期:有腹股沟淋巴结转移且可切除。
4. Ⅳ期:肿瘤侵犯邻近组织,腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。
临床表现
1. 多见于40~60岁包皮过长或包茎者。
2. 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡,有恶臭。
3. 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。
治疗原则
1. 以手术治疗为主,辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
2. 冷冻或激光治疗:对于青年患者,肿瘤小且表浅者可采用。
3. 放疗:可用于青年,肿瘤〈2cm,局限性表浅肿瘤,且不愿行手术者。
4. 化疗:单纯化疗效果不理想,可作为其它治疗的辅助治疗。
手术治疗
1. 阴茎部分切除术:肿瘤位于龟头,切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。
2. 阴茎全切除、尿道会阴部造口术:肿瘤较大或浸及阴茎根部。
3. 腹股沟淋巴结清扫术:用于Ⅲ期病人。