肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。
　　临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位。
　　一年四季均可发病，以冬春季节多见。
　　(一)分类
　　1.病理分类 可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。
　　2.病因分类 可分为：
　　①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;
　　②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。
　　3.病程分类 分为：
　　①急性肺炎：病程<1个月;
　　②迁延性肺炎：病程1～3个月
　　③慢性肺炎：病程>3个月。
　　4.病情分类 分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累;②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。
　　(二)病因
　　引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。
　　发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：
　　发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。
　　近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。
　　营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。
　　(三)发病机制
　　病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。
　　1.酸碱平衡失调与电解质紊乱
　　缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭;低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。
　　通气障碍-呼酸+缺氧-代酸
　　2.循环系统 缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
　　3.神经系统 缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。
　　4.消化系统 低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。
　　(四)临床表现
　　1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
　　(1)症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。
　　①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;
　　②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫;
　　③气促：多发生在发热、咳嗽之后;
　　④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。
　　(2)体征：
　　呼吸加快，40～80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。
　　肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。
　　2.重症肺炎临床表现 ★★★
　　呼吸系统---呼吸衰竭
　　循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭
　　消化系统---中毒性肠麻痹，消化道出血
　　神经系统---中毒性脑病
　　心力衰竭：
　　a.呼吸加快 >60次/分
　　b.心率增快 >180次/分(幼儿大于160次/分)
　　c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，
　　指(趾)甲微血管再充盈时间延长
　　以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释。
　　d.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张
　　e.肝脏进行性肿大(肋骨下3cm)
　　f.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿
　　循环系统★★★
　　中毒性心肌炎:
　　烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低，T波低平，倒置)。
　　微循环障碍或DIC。
　　神经系统
　　脑水肿
　　中毒性脑病
　　a.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视
　　b.球结膜水肿，前囟隆起
　　c.昏睡、昏迷、惊厥
　　d.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失
　　e.呼吸节律不整
　　f.有脑膜刺激征
　　消化系统：
　　发生中毒性肠麻痹时表现严重腹胀，膈肌升高，使呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可消化道出血(呕吐咖啡样物、柏油样便，大便潜血阳性)。
　　感染性休克与DIC：
　　可表现为血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
　　下列不属于小儿重症肺炎的表现的是
　　A.哮喘持续状态
　　B.心力衰竭
　　C.中毒性肠麻痹
　　D.休克
　　E.脑水肿
　　【正确答案】A
　　答案解析：
　　重度肺炎的表现：
　　呼吸系统---呼吸衰竭
　　循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭
　　消化系统---中毒性肠麻痹，消化道出血
　　神经系统---中毒性脑病
　　3.几种不同病原体所致肺炎的特点
　　(1)呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。
　　①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显;
　　②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。
　　呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病毒性肺炎。
　　好发于秋冬交界。
　　中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中(<38.5℃)。
　　(2)腺病毒肺炎
　　以腺病毒为主要病原体。
　　临床特点：
　　①本病多见6个月～2岁幼儿;
　　②起病急骤、全身中毒症状明显;体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周。
　　③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征;
　　④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。
　　(3)金黄色葡萄球菌肺炎：
　　本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。
　　中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。
　　肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
　　小儿金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点为
　　A.起病缓慢
　　B.多为低热
　　C.肺部体征出现较晚
　　D.较易发展成脓胸、脓气胸、肺大泡
　　E.氨苄西林有特效
　　【正确答案】D
　　答案解析：小儿金黄色葡萄球菌肺炎的肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
　　(4)肺炎支原体肺炎：
　　临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。
　　(五)辅助检查
　　1.血常规检查 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。
　　2.病源学检查
　　可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。
　　血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。
　　3.胸部X线检查
　　早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。
　　X线-肺炎阴影=诊断首选
　　(六)治疗原则
　　主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。
　　①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状消失后3日。
　　抗病毒可选用利巴韦林等;
　　②镇咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症;
　　③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日;
　　④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。
　　(七)护理措施
　　1.保持呼吸道通畅
　　(1)保持室内空气新鲜。室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。
　　(2)饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度。
　　(3)及时清除口鼻分泌物。
　　分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸气吸入;
　　分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。
　　(4)帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。
　　方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。
　　(5)指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。
　　(6)根据病情或病变部位进行体位引流。
　　(7)按医嘱给予祛痰药。
　　2.改善呼吸功能
　　(1)凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。
　　一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。
　　缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。
　　(2)病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。做好呼吸道隔离，防止交叉感染。
　　小儿，1.5岁，已确诊为肺炎，现有明显的缺氧症状，现使用面罩给氧，应给予吸入的氧流量和氧浓度为：
　　A.1L/min，30%
　　B.2L/min，25%
　　C.2L/min，30%
　　D.3L/min，40%
　　E.3L/min，50%
　　【正确答案】E
　　答案解析：缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。
　　3.密切观察病情
　　(1)若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。
　　若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。
　　(2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
　　(3)若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。
　　必考点总结：
　　①病因-病原体。
　　②临床表现-发热、咳嗽、气促、肺部啰音、重症肺炎表现。
　　③辅助检查-首选血培养与痰培养，X线。
　　④治疗原则-抗生素及时间。
　　⑤并发症-脓胸、脓气胸。

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