【名师辅导】外科主治医师考试《基础知识》重点考点：复苏与重症监测
2019年07月15日 来源：来学网复苏与重症监测
复苏及重症监测的概论
呼吸功能监测和呼吸治疗
血流动力学监测
心、肺、脑复苏
一、概论
ICU是集中各有关专业的知识和技术，对重症患者进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。
收治对象：各种重症可能缓解者，但哪些不收治?
①急性传染病;
②晚期恶性肿瘤病人;
③病因不能纠正的濒死病人;
④脑死亡病人;
⑤各种慢性传染病;
⑥精神病病人。
二、呼吸功能监测和呼吸治疗
(一)常用呼吸功能的监测
临床体征的变化(呼吸道畅通程度、呼吸幅度)，呼吸功能(Vt、RR、VD/VT、PaC02、Pa02、Sa02、VC、Qs/Qt和MIF)和血气分析。
(二)氧治疗
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流量 |
特点 |
举例 |
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高流量 |
流速高，可控制和调节吸气氧浓度，吸气氧浓度稳定 |
Venturi面罩 |
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低流量 |
吸气氧浓度不稳定 |
鼻导管吸氧、面罩、贮气囊面罩 |
(三)机械通气的临床应用
适应证：呼吸衰竭，分为通气和换气功能衰竭
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分类 |
肺氧合功能障碍 |
呼吸泵功能障碍 |
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又称 |
换气功能障碍 |
通气功能障碍 |
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原因 |
肺泡气与血液之间气体交换障碍 |
1.呼吸疲劳 |
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临床表现 |
低氧血症为主 |
二氧化碳排出障碍为主 |
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机械通气 |
单纯依赖机械通气效果差 |
效果好 |
机械通气并发症：机械通气也可引起或加重肺损伤称为呼吸机相关肺损伤(VILI)
原因：肺泡过度扩张或肺内高压
表现：
a.肺：肺水肿、肺顺应性下降、氧合功能障碍
b.其他：纵隔气肿、皮下气肿、气胸
1.常用通气模式 控制通气、辅助(控制)通气、间歇指令通气、压力支持通气、呼气末正压通气等。
2.呼吸器调置 主要参数包括潮气量、呼吸频率、呼吸比、每分通气量、吸气流速等。
3.呼吸器撤离 当循环功能稳定，严重感染得到控制，无严重感染、严重代谢紊乱和呼吸运动障碍，血气结果正常时可逐渐撤离呼吸器。
三、血流动力学监测
(一)监测指标
BP、HR、CVP、PCWP(肺毛细血管楔压)、CO(心排出量)、TPR(外周血管总阻力)
动脉血压和中心静脉压(CVP)是常用监测指标。
(二)临床应用
从血流动力学、监测和计算的结果，判断心脏前负荷、后负荷及心肌收缩性的状态。根据CVP、PCWP指导扩容治疗。
四、心肺脑复苏(根据2015年版AHA急救指南)
心肺复苏概述
(一)时间就是生命
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心跳停止3秒钟 |
黑矇 |
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心跳停止5-10秒钟 |
晕厥 |
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心跳停止15秒钟 |
昏厥或抽搐 |
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心跳停止45秒钟 |
瞳孔散大 |
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心跳停止1-2分钟 |
瞳孔固定 |
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心跳停止4-5分钟 |
大脑细胞不可逆损害 |
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4分钟内进行复苏者 |
43%被救活 |
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4--6分钟内进行复苏者 |
17%被救活 |
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超过6分钟进行复苏者 |
存活率仅4% |
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超过10分钟进行复苏者 |
存活率几乎为0 |
(二)心肺复苏(初期复苏)
2015年版，较2005年版从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。
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内容 |
建议 |
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最快速度识别 |
轻拍重唤（轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼）发现病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止 |
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准备工作 |
解开衣扣，松解腰带，使患者仰卧位，背下垫硬板。操作者跪或立于患者身旁 |
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心肺复苏程序 |
C→A→B胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing） |
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内容 |
建议 |
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胸部按压C |
胸部按压 |
胸骨中下1/3交界处。正确姿势：一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压 |
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按压速率 |
100-120次/分（100次/分） |
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按压深度 |
5-6cm （4-5cm） |
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胸廓回弹 |
保证每次按压后胸廓回弹；医务人员每2分钟交换一次按压职责 |
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内容 |
建议 |
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开放气道A |
畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。开放气道手法，仰头提颏法，用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起 |
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人工呼吸B |
开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），病人胸廓明显抬起为标准（吹气量400～600ml）→松口、松鼻→气体呼出，胸廓回落→再进行下一次人工呼吸。 |
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单人抢救时按压-通气比 |
每胸外按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2） |
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除颤 |
尽快连接并使用自动体外除颤器（AED）。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏 |
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心肺复苏终止指标 |
①病人已恢复自主呼吸和心跳； |
(三)后期复苏(利用设备接着来)
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项目 |
特点 |
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呼吸道的管理 |
气管插管，必要时施行气管切开 |
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呼吸器的应用 |
简易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩装置和多功能呼吸器 |
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监测 |
后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测 |
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胸内心脏挤压 |
心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部 |
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药物治疗 |
给药途径 |
首选途径为静脉给药，或由气管内给药 |
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常用药物 |
肾上腺素是最常用、最有效的药物；阿托品用于缓慢型心律失常；碳酸氢钠纠正代酸 |
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输液治疗 |
适当扩容，保持循环功能的稳定 |
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室颤和电除颤 |
单相波360J，双相波120～200J |
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起搏治疗 |
严重心动过缓、房室传导阻滞用 |
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(四)复苏后治疗
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维持良好的呼吸功能 |
对脑复苏病例尤为重要 |
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确保循环功能的稳定 |
保证一切复苏措施能奏效的先决条件 |
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防治肾衰竭 |
呼吸、心跳停止可能损害肾功能，应强调预防 |
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脑复苏 |
定义 |
指防治心跳停止后缺氧性脑损伤 |
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治疗 |
激素 |
尽早使用，可预防组织水肿 |
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脱水治疗 |
甘露醇最常用，呋塞米为辅 |
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低温治疗 |
头部降温以冰帽效果好 |
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