♟每秒都利用♟2019年临床助理医师血液系统突击考点☥合理输血☥

2019年07月16日 来源:来学网

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  合理输血

  一、输注血液成分的优点

  1.高效 针对性强、治疗效果好

  2.安全

  避免不需要的血液成分所引起的不良反应;

  降低输血传播的病毒感染。

  搞事病毒的概率:白细胞>血浆>红细胞

  3.有效 血液在适当条件下保存,才能保留其生物活性。

  红细胞:(4±2)℃保存

  血小板:(22±2)℃连续振荡保存

  新鲜冰冻血浆:-25℃以下保存 。

  全血并“不全”:全血冷藏保存与红细胞相同,保存过程中血小板、不稳定凝血因子等活性将很快丧失。

  1d后:粒细胞全丢、血小板和FⅧ因子丢失50%;

  3d后:FⅤ丢失50%。

  【经典例题】全血在保存过程中,发生了保存损害,丧失了一些有用成分,其是

  A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子

  B.红细胞、白细胞、血小板

  C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子

  D.白细胞、血小板、纤维蛋白原

  E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ

  『正确答案』A

  『答案解析』全血冷藏保存与红细胞相同,保存过程中血小板、不稳定凝血因子等活性将很快丧失。一般在采集后一天左右粒细胞全丢、血小板和FⅧ因子丢失50%。所以选择A.

  4.保护血液资源 每份全血制备成多种成分,宝贵的血液资源得到充分利用。

  【经典例题1】推行临床合理用血最主要的目的

  A.降低患者医疗费用

  B.保护血液资源

  C.减少采供血压力

  D.避免输血风险

  E.减少临床用血量

  『正确答案』B

  『答案解析』保护血液资源,使宝贵的血液资源得到充分利用,这是合理用血的最主要目的。

  二、常用血液成分特性

  1.红细胞

  (1)悬浮红细胞:又称红细胞悬液或添加剂红细胞,是目前最常用的血液成分 。

  悬浮红细胞=全血经离心—除血浆+红细胞保存液。

  (2)洗涤红细胞:

  制备方法:全血离心分出血浆并去除白细胞,加入无菌生理盐水混匀 ,再离心去除残余的白细胞,如此反复洗涤3次 ——去除98%以上的血浆,90%以上的白细胞、血小板,也去除了保存过程中产生的钾、氨、乳酸等代谢产物,保留了70%以上红细胞 ,最后加入生理盐水悬浮即可。

  适应症

  1.适用于各类需要输注红细胞的患者。

  2.对输全血或血浆有过敏反应 (荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克等)或发热的患者,特别是IgA抗原缺乏的患者。

  3.高钾血症 及肝、肾功能障碍需要输血的患者。

  4.自身免疫性疾病 ,如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及阵发性睡眠性血红蛋白尿等患者。

  5.由于反复输血或妊娠,已产生白细胞或血小板抗体 且需要输血的患者。

  2.血小板

  (1)浓缩血小板:从采集的全血中分离出血小板,并以适量血浆悬浮制成。在普通血袋的保存期为24小时,在血小板专用血袋的保存期为5日。

  (2)单采血小板:采用血细胞分离机在全密闭循环的条件下,直接从献血者的全血中分离和采集血小板,单采血小板的保存期为5日。

  3.新鲜冰冻血浆(FFP)

  全血采集后6小时内分离出血浆,在分离后1小时内将其迅速冰冻至-30℃ 以下,制得FFP,在-25℃以下可保存12个月。

  稳定凝血因子、白蛋白和球蛋白:与正常人血浆相同

  不稳定凝血因子(因子Ⅷ、V等):正常人血浆的70%以上。

  区别:普通冰冻血浆

  4.冷沉淀

  冷沉淀是指在1~6℃ 条件下,将新鲜冰冻血浆解冻融化后,分离出来的不易融解的白色絮状沉淀物。其富含凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子 等,冷沉淀在-25℃以下可保存12个月。

  5.去除白细胞的血液成分

  输注含白细胞的血液发生输血不良反应如非溶血性发热性输血反应 、血小板输注无效、病毒性感染等的概率较高。在采血后48小时内采用白细胞过滤技术去除白细胞。

  常用有:去白细胞的红细胞和去白细胞的血小板。

  适应证为:①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者;②需长期反复输血的患者。

  6.辐照血液成分

  血液经过γ射线照射后,其中的淋巴细胞被灭活,而其他血液成分仍保留活性。用于预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD) :①免疫功能低下、骨髓移植等高危人群;②输注来自亲属的血液,或是HLA配型的血小板。

  淋巴细胞活性的血液成分,如红细胞、血小板和粒细胞,均需要辐照。

  淋巴细胞已经丧失活性的血液成分:冰冻解冻去甘油红细胞、冰冻血浆与冷沉淀,不必辐照。

  【经典例题】男,65岁,患再生障碍性贫血2年,多次输血治疗,最近2次输血过程中出现发热,体温39℃以上,经对症处理后症状缓解,此次拟输血改善贫血症状,应输注的血液成分是:

  A.浓缩红细胞

  B.辐照红细胞

  C.去除白细胞的红细胞

  D.冰冻红细胞

  E.悬浮红细胞

  『正确答案』C

  『答案解析』患者多次输血,出现发热的情况,提示患者存在非溶血性发热性输血反应,所以输注去除白细胞的红细胞最合适,避免再次引起发热反应。

  【做题技巧】

  1.浓缩红细胞:各种失血、慢性贫血及心功能不全者;

  2.悬浮红细胞:急性失血、慢性贫血,大多情况下可选择;

  3.洗涤红细胞:因输血而发生了严重的过敏反应

  4.辐照红细胞:用于免疫缺陷、骨髓移植、器官移植后

  5.少白红细胞:预防非溶血性发热

  三、合理输血的原则

  1.合理输血是指患者病情危重,无法采用其他方法进行有效治疗或预防时,才给予输血。

  2.输血的目的 :①增加血液的携氧能力;②纠正止血功能异常。

  3.审慎作出输血决定 在作出输血决定之前,应根据患者病情进行谨慎评估

  四、输血适应证

  1.血液携氧能力低下

  (1)急性失血:创伤、手术或内科及妇产科等某些疾病可导致急性失血。

  急性失血导致血容量不足时,应首先补充足量的液体,包括晶体液和胶体液,尽快完全纠正血容量不足,必要时适当输血,输血目的是提高血液的携氧能力,首选悬浮红细胞。

  1)根据循环失血量评估红细胞输注需求:

  ①血容量减少15%(成人约为750ml) 以下的,无需输血 ,除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病,无力代偿;

  ②血容量减少15%~30%(成人约为750~1500ml)的,需要输注晶体液或胶体液,在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;

  ③血容量减少30%~40%(成人约为1500~~2000ml)的,应输注晶体液和胶体液,快速扩容,可输注红细胞及血浆;

  ④血容量减少40%以上(成人>2000ml)的,输注晶体液和胶体液,快速扩容,需要输注红细胞、血浆和血小板等其他成分。

  输血

  2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输注需求:

  ①Hb>100g/L,不必输血;

  ②Hb>70g/L,应考虑输注悬浮红细胞;

  ③Hb介于70~100g/L,根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。

  【经典例题】对于失血量小于自身血容量20%的急性失血患者,应给予输注:

  A.新鲜全血1个单位

  B.新鲜冰冻血浆600ml

  C.血小板1个治疗量

  D.红细胞悬液2个单位

  E.晶体液和胶体液,原则上不输血

  『正确答案』E

  『答案解析』血容量减少15%~30%(成人约为750~1500ml)的,需要输注晶体液或胶体液,原则上不需要输血。

  (2)慢性贫血:应积极寻找贫血的病因,针对病因治疗,不轻易输血。无明显缺氧症状的贫血患者,不应输血。

  慢性贫血患者输注红细胞的适应证为:

  ①Hb<60g/L,且伴有明显缺氧症状者;

  ②贫血严重,虽无缺氧症状,但需要手术的患者或待产妇。

  (3)红细胞品种的选择:

  在大多数情况下,可选择悬浮红细胞。但在以下情形宜选择洗涤红细胞:①患者体内存在血浆蛋白抗体,特别是抗-IgA;②患者具有输血后发生严重过敏反应的病史。

  (4)剂量及用法:剂量视病情而定,成人可按输注1单位红细胞(我国规定200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。对于慢性贫血患者的输血应注意两点:

  ①应根据患者缺氧症状的程度,参考Hb水平,确定红细胞输注剂量;②慢性贫血患者如果输注液体量过多或过快,容易引发心力衰竭,出现急性肺水肿

  2.止血功能异常

  (1)血小板数量减少或功能障碍。

  1)血小板输注的适应证:①骨髓造血功能衰竭(因疾病、化疗或放疗所致):血小板减少所致的活动性出血,是治疗性血小板输注的适应证。

  血小板计数>50×10 9 /L,—般不需输注 ;

  血小板计数>10×10 9 /L,尽快 输注血小板以防止颅内出血;

  血小板计数(10~50)×109/L之间,可考虑输注。

  ②手术患者的预防性输注

  血小板计数>100×109/L,一般不需输注;

  血小板计数>50×109/L,应考虑输注;

  血小板计数(50~100)×109/L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

  ③血小板功能障碍。

  ④大量输血:当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时,血小板计数可降至50×109/L以下。

  ⑤自身免疫性血小板减少症。

  2)血小板输注的禁忌证:

  ①血栓性血小板减少性紫癜 :除非患者发生出血且可能危及生命,否则禁止输注血小板,因为血小板输注可促进血栓形成,使病情恶化;

  ②肝素引起的血小板减少症:该病症是一种药物诱发的免疫性血小板减少症,常伴有严重血栓形成,因此禁止输注血小板,因为会导致急性动脉血栓形成。

  3)剂量及用法:每次输注血小板时,应足量输注。

  (2)凝血因子异常:先天性凝血因子异常以血友病最为多见,我国以甲型血友病多见,其病因是先天性缺乏凝血因子Ⅷ。

  1)FFP适应证:①血栓性血小板减少性紫癜 ;②单个凝血因子缺乏(仅适用于无浓缩或重组凝血因子制剂可用时);③多种凝血因子缺乏,如肝病患者获得性凝血功能障碍;④太量失血或输血引起的凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶DI缺乏;⑦DIC消耗性低凝期。

  2)FFP剂量及用法:首次剂量为(10~15)ml/kg体重,维持剂量为(5~10)ml/kg体重。

  3)冷沉淀适应证:①遗传性或获得性纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品,用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子XⅢ)缺乏症。

  4)冷沉淀剂量及用法:常用剂量为(2~3)单位/10kg体重。

  五、血液保护的主要措施

  (1)严格掌握输血适应证。

  (2)减少失血:减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。

  (3)自体输血

  1)储存式自体输血:术前一定时间采集患者自体的血液进行保存,在手术期间输用。只要患者身体一般情况好,Hb>110g/L或Hct>0.33,行择期手术。

  2)急性等容血液稀释:在麻醉后、发生大量出血的手术步骤开始前,抽取患者一定量自体血液,保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量,使血液适度稀释,Hct降低,手术出血时血液的有形成分丢失减少。患者身体一般情况好,Hb≥110g/L(Hct≥0.33),估计术中有大量失血,可考虑。

  3)回收式自体输血:血液回收是指用血液回收装置,将非感染性手术和非恶性肿瘤手术患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。

  【经典例题】男性,35岁。体重75kg。因陈旧性股骨干骨折入院手术治疗。查体:P85次/分,BP125/80mmHg,一般状况良好,心肺无异常。实验室检查:Hb130g/L。凝血功能检查结果正常,肝肾功能正常,如果手术中出血,下列输血方案中不首选的是

  A.输注异体红细胞和新鲜冰冻血浆

  B.术后回收式自身输血

  C.术前贮存式自身输血

  D.术中回购式的自身输血

  E.急性等容血液稀释

  『正确答案』A

  『答案解析』此题中患者身体状况良好,做为首选的是自体输血,所以A选项异体不首选。

  (4)血液保护药物的应用:主要有:①术前使用促红细胞生成素或维生素K;②预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸、抑肽酶);③重组因子Ⅶ激活物(rFⅦa)对于难治性、非外科手术所能控制、传统止血措施失败的大出血是一种选择。

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