方剂学——第四单元　和解剂

　　细目一　概述

　　要点一　和解剂的适用范围

　　适用于少阳证、肝脾不和、肠胃不和，以及表里同病等证。

　　要点二　和解剂的应用注意事项

　　1.和解剂作用虽然平和，但也不能滥用。

　　2.凡邪在肌表，或已完全入里，而不在半表半里，或不属脏腑不和、表里同病者，都不宜使用和解剂。

　　3.因劳倦内伤，饮食失调，气血不足而致寒热往来者，也不能使用和解剂，用之则重伤气血。

　　细目二　和解少阳

　　要点一　小柴胡汤《伤寒论》

　　【组成】柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升 甘草（炙）三两生姜三两 大枣十二枚

　　【功用】和解少阳。

　　【主治】

　　1.伤寒少阳证 。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食 ，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。

　　2.妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时 。

　　【组方原理】本方证为邪居少阳半表半里，正邪抗争，枢机不利所致。伤寒邪犯少阳，正胜欲抗邪出于表，邪胜欲入里并于阴，邪正相争，出入未定，故往来寒热;邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，故胸胁胀满不舒，心烦，口苦，咽干，目眩;胆热犯胃，胃失和降，故默默不欲饮食，心烦喜呕;病邪未入里化热，故舌苔薄白;脉弦为肝胆气郁之征;若妇人感受外邪，又正值经期，邪热乘虚而入，热与血结，血热瘀滞，则经水不当断而断，并寒热发作有时。以上诸症均属邪在少阳，适宜应用和解之法。

　　方中柴胡散邪透表，又疏利肝胆，使半表之邪外达，重用为君药。黄芩苦寒，清泻少阳半里之郁热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之降泻，是和解少阳法的基本结构。半夏、生姜，一降一升，和胃降逆以止呕。人参、大枣益气和中，扶正祛邪，并防邪气内传，共为佐药。甘草助参、枣扶正，又调和诸药，为使药。本方寒热并用，攻补兼施，宣通内外，被古人喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。

　　要点二　大柴胡汤《金匮要略》

　　【组成】柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 大枣十二枚枳实四枚 大黄二两

　　【功用】和解少阳，内泻热结。

　　【主治】少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止 ，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

　　【组方原理】本方证为外有少阳之邪，内有阳明热结腑实所致，但仍以少阳为主。少阳病未解，故往来寒热，胸胁苦满;有阳明里热，热郁则郁郁微烦;邪入阳明化热成实，腑气不通，升降不利，故呕不止，心下痞硬满痛，大便秘结;里热下迫，清阳不升则协热下利;舌苔黄，脉弦数有力，为少阳、阳明兼病之征。治宜和解少阳与内泻阳明热结并用。

　　方中重用柴胡，疏散少阳半表之邪，为君药;配伍黄芩清泻少阳半里之邪，与柴胡合用，和解少阳;大黄通腑泻热，枳实破气消积，二药合用，能够内泻阳明热结，以上三药共为臣药。芍药能够缓急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，共为佐药。生姜、大枣调和诸药，共为使药。

　　本方实由小柴胡汤去人参、甘草，以和解少阳，合小承气汤之半(大黄用量减半，并去厚朴)，以轻下阳明热结，再加白芍组成。方名“大柴胡汤”，大是与小相对而言的，小柴胡汤仅治少阳病，此则治少阳兼阳明之证，其力量较小柴胡汤大，故名大柴胡汤。

　　【大柴胡汤与小柴胡汤的鉴别应用】

　　大、小柴胡汤都能和解少阳，用治少阳病。

　　但大柴胡汤兼能内泻热结，用治少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐便秘为主证;小柴胡汤功专和解少阳，又能扶正，用治少阳病，以往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，脉弦为主证。

　　细目三　调和肝脾

　　要点一　逍遥散《太平惠民和剂局方》

　　【组成】柴胡 当归 茯苓 白芍药 白术各一两 甘草（炙）半两

　　【功用】疏肝解郁，健脾养血。

　　【主治】肝郁血虚脾弱证。两胁胀痛，神疲食少 ，口燥咽干，头痛目眩，或寒热往来，或乳房作痛，月经不调 ，舌淡红，脉弦而虚。

　　【组方原理】

　　本方证为肝郁血虚，脾失健运所致。

　　肝郁血虚，则两胁胀痛;肝郁横逆犯脾，脾失健运，故神疲食少;郁而化热，则口燥咽干;肝气郁结，见于上则头痛目眩，见于中则乳房作痛，见于下则月经不调，发于外则寒热往来;舌淡红为血虚有热，脉弦而虚为肝郁血虚。治宜疏肝解郁，养血健脾之法。

　　方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，气机舒畅，为君药。当归、白芍养血柔肝，为臣药。君臣相伍，使肝气得疏，肝血得养，而气不横逆，则疏泄正常。白术、茯苓补中健脾，生化气血;煨生姜温胃和中 ，与归芍相合，调畅气血;薄荷疏肝解郁 ，助柴胡疏肝而散郁热，共为佐药。甘草缓急调药，为使药。诸药合用，能使肝郁得解，脾虚得健，血虚得养，气血和畅，则诸症自愈，人无病痛之扰，则逍遥自在，故名“逍遥散”。

　　【加减化裁】

　　肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁 ;血虚甚者，加熟地黄以养血;肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血。

　　【逍遥散与四逆散的鉴别应用】二方都可以调和肝脾，治肝脾不和证 。逍遥散功能调和肝脾，和血调经，主治肝郁血虚所致的胸胁疼痛，倦怠食少以及月经不调等证。四逆散能解郁泻热，主治阳气郁遏不能外达所致的热厥证，以及肝脾不和、气郁于内所致的胸胁腹痛。

　　要点二　痛泻要方《丹溪心法》

　　【组成】白术三两 白芍药二两 陈皮一两五钱 防风一两

　　【功用】补脾柔肝，祛湿止泻。

　　【主治】肝郁脾虚之痛泻。肠鸣腹痛，痛则泄泻 ，痛泻不止，反复发作，舌苔薄白，脉弦而缓。

　　【组方原理】

　　本方证由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。肝郁不达，横逆乘脾，则影响脾胃的升降运化，致使清浊不分，混杂而下，故见大便泄泻;因气机郁滞而失调，其特点为肠鸣腹痛，痛必泄泻，常受情绪影响而反复发作;舌苔薄白，脉弦而缓为肝旺脾虚之象。治宜补脾柔肝，祛湿止泻。

　　方中白术健脾补中，燥湿止泻以治脾，为君药 。白芍养血柔肝，缓急止痛以治肝，为臣药。陈皮理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。

　　防风散肝舒脾胜湿，又为脾经引经之药，兼为佐使 。四药合用，能补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝和，痛泻自止。

　　细目四　调和肠胃

　　要点　半夏泻心汤《伤寒论》

　　【组成】半夏半升 黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚甘草（炙）三两

　　【功用】和胃降逆，开结除痞。

　　【主治】胃气不和，心下痞证。 心下痞，但满不痛，或恶心呕吐，不思饮食，肠鸣下利，舌苔黄腻，脉弦数。

　　【组方原理】

　　本方原治小柴胡汤证因误下，损伤中阳，寒从中生，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞证 。无形邪气内陷于里，故但满而不痛不硬，按之濡软;胃失和降，则恶心呕吐;脾气不升，则肠鸣下利，表现为寒象;舌苔黄腻，脉弦数，为热陷于里，表现为热象。治宜平调寒热，复其升降，补其脾胃为法。

　　方中半夏苦辛温燥，善能散结除痞，降逆止呕，为君药。干姜辛热，温中散寒，助半夏温胃消痞以和阴;黄芩、黄连苦寒降泻，清泻里热以和阳，共为臣药。四药相配，辛开苦降，平调寒热，以治寒热错杂之证 。又因本证中虚失运，故用人参、甘草、大枣为佐药，甘温益气，以补中焦之虚。炙甘草调和诸药，兼为使药。

　　本方的配伍特点是：寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻同施以调虚实。

　　【加减化裁】

　　1.临证时若中气不虚，舌苔白腻者，可去人参、大枣，加厚朴、苍术以行气燥湿；气滞较重而痞满甚者，可加枳实、生姜以开结散滞 。

　　2.生姜泻心汤：即半夏泻心汤中干姜用量减至一两，加生姜四两。功效：和胃消痞，宣散水气。主治：水热互结，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利等。

　　3.甘草泻心汤：即半夏泻心汤中炙甘草用量增至四两。功效：和胃补中，降逆消痞。主治：胃气虚弱，腹中雷鸣下利，水谷不化，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。