方剂学——第五单元　清热剂

　　细目一　概述

　　要点一　清热剂的适用范围

　　适用于气分热、血热、脏腑热以及虚热等里热证。

　　要点二　清热剂的应用注意事项

　　1.要辨别里热证的部位，若热在气而治血，必将引邪入里;热在血而治气，则血热难平。

　　2.要辨明里热证的性质，分清虚实，对于屡用清热剂而热仍不退者，为阴虚火旺，即王冰所说：“寒之不寒，是无水也”，当用甘寒滋阴壮水之法，使其阴复则热自退。

　　3.要分清里热证的真假，不要为假象迷惑，若为真寒假热，不可误用寒凉。

　　4.对于热邪炽盛，服凉药入口即吐者，可少佐温热药或用凉药热服法。

　　5.要注意顾护脾胃，因苦寒之品容易伤阳败胃，必要时可配伍健脾和胃之品。

　　细目二　清气分热

　　要点　白虎汤《伤寒论》

　　【组成】石膏一斤 知母六两 甘草(炙)二两 粳米六合

　　【功用】清热生津。

　　【主治】阳明经热证或肺胃气分热证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大或滑数有力。

　　【组方原理】本方证是由伤寒化热内传阳明之经，或温病邪传气分所致。

　　里热炽盛无表证，故壮热面赤，不恶寒而恶热;热灼津伤，乃见烦渴引饮;

　　里热蒸腾，迫津外泄，则汗出;

　　邪热盛于经，鼓动脉道，故脉洪大有力。

　　治以清热生津为法。

　　方中石膏辛甘大寒，善于清解阳明经热邪，透热出表，除烦止渴，故重用为君药。知母苦寒质润，既助石膏清泻肺胃实热，又能生津止渴，为臣药。君臣相须为用，既可大清气分之热，又能滋阴生津，功效倍增。炙甘草、粳米益胃和中，并防石膏、知母大寒伤胃，为佐使药。四药合用，使热邪得清，津液得复，诸症自愈。

　　【加减化裁】临证时凡外感热病属气分实热者，均可用本方加减治疗。若兼阳明腑实，见神昏谵语，大便秘结，小便赤涩，可加大黄、芒硝以泻热攻积;若气血两燔，引动肝风，见神昏谵语、抽搐者，可加羚羊角、水牛角以凉肝息风;消渴病而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根等以增强清热生津之力。

　　【白虎汤与竹叶石膏汤的鉴别应用】两方均含有石膏、粳米、甘草，都有清热生津之功，主治气分热证。

　　白虎汤又用知母重在清热保津，主治阳明经热盛或气分热盛证。以大热、大渴、大汗、脉洪大为辨证要点。

　　竹叶石膏汤系白虎汤化裁而来，加益气生津之人参、麦冬和清心除烦、降逆和胃之竹叶、半夏二组药。其清热之力稍差，兼有益气养阴、和胃降逆之功。主治热病伤阴，余热未尽，气阴两伤者。以身热多汗，烦渴喜饮，少气，舌红干，脉虚数为辨证要点。白虎汤证属实，重在清热，兼能生津;竹叶石膏汤证属虚中夹实，清补并行。

　　细目三　清营凉血

　　要点　清营汤《温病条辨》

　　【组成】犀角三钱 生地黄五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘(带心)二钱

　　【功用】清营解毒，透热养阴。

　　【主治】热入营分证。身热夜甚，口渴或不渴，时有谵语，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。

　　经典例题

　　下列各项，属于清营汤证热型特点的是

　　A.往来寒热

　　B.入暮潮热

　　C.身热夜甚

　　D.日晡潮热

　　E.夜热早凉

　　『正确答案』C

　　【组方原理】本方证为邪热内传营分所致。

　　邪热传营，伏于阴分，入夜阳气内归营阴，与热相合，故身热夜甚;若口渴，为气分热仍在，胃津被劫;或不渴，为热入营分蒸腾阴液上承于口，故反不渴;热扰心神，则时有谵语，心烦少寐;邪入营分，波及血分，轻伤血络，溢于肌肤，故斑疹隐隐;舌绛而干，脉细数为热伤营阴之征。治宜清泻营分热邪。

　　方中犀角(现以水牛角代)清解营分热毒，凉血化斑，为君药。玄参、生地黄、麦冬能养阴清热，共为臣药。

　　金银花、连翘、竹叶心(初出的卷状嫩叶)清热解毒，轻清宣透;黄连苦寒，清心解毒;丹参凉血活血散瘀，防热与血结，共为佐药。诸药合用，共奏清营泻热解毒、透热养阴活血之效。

　　【清营汤与犀角地黄汤的鉴别应用】

　　清营汤与犀角地黄汤均以犀角(现以水牛角代)、生地黄为主，用治热入营血证。

　　但清营汤配伍金银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于热邪初入营分尚未动血之证;犀角地黄汤配伍赤芍、牡丹皮泻热散瘀，寓有“凉血散血”之意，适用于热入血分而见动血、耗血之证。

　　细目四　清热解毒

　　要点一　黄连解毒汤《外台秘要》

　　【组成】黄连三两 黄芩 黄柏各二两 栀子十四枚

　　【功用】泻火解毒。

　　【主治】三焦火毒热盛证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠，或热病吐血、衄血，或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸，或外科疮疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

　　【组方原理】本方证为实热火毒壅盛，充斥三焦所致。邪热内壅，热甚成毒，充斥三焦，内扰神明，故大热烦躁，错语不眠;热灼津液，则口燥咽干;血为热迫，随火上逆，则为吐衄;热伤络脉，血溢肌肤，则为发斑;热毒下迫大肠，则为下利;郁热熏蒸外越，则为黄疸;热壅肌肉，则为疮疡疔毒;小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力，皆为火毒炽盛之征。

　　治宜泻火解毒。

　　方中以大苦大寒之黄连，清泻上焦心火，并兼泻中焦之火，量大为君药。

　　黄芩清上焦之火，为臣药。

　　黄柏清下焦之火，为佐药。使以栀子通泻三焦之火，导热下行。

　　四药皆为苦寒之品，苦泻寒清，直折火势，使火邪去而热毒解，诸症可愈。

　　要点二　普济消毒饮《东垣试效方》

　　【组成】黄芩 黄连各五钱 人参三钱 陈皮 甘草(生用) 玄参柴胡 桔梗各二钱 连翘 板蓝根 马勃牛蒡子各一钱 僵蚕(炒) 升麻各七分

　　【功用】清热解毒，疏风散邪。

　　【主治】大头瘟。恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉浮数有力。

　　【组方原理】大头瘟，原名大头天行。

　　乃风热疫毒，壅于上焦，攻冲头面所致。

　　风热疫毒郁于肌表，故恶寒发热;壅结于头面，则头面红肿焮痛;由于肿甚，故目不能开;

　　热毒壅肺，则咽喉不利，舌燥口渴;舌红苔黄，脉浮数有力，均为热毒壅结之征。

　　治宜清热解毒，疏风散邪。

　　方中重用黄连、黄芩清泻上焦热毒，又均用酒炒，使其性升，直达病所，共为君药。牛蒡子、连翘、僵蚕疏散头面、肌表风热，共为臣药。玄参、马勃、板蓝根清热解毒;人参扶正祛邪;桔梗、甘草清利咽喉;陈皮理气，疏散壅滞，共为佐药。升麻、柴胡疏散风热，引诸药上达头面，二药既有舟楫之用，又寓“火郁发之”之意，共为使药。诸药配合，清散与升降并举，风热得散，疫毒得清，其证自愈。

　　要点三　仙方活命饮《校注妇人良方》

　　【组成】白芷 贝母 防风 赤芍 当归尾 甘草节 皂角刺(炒)穿山甲(炙) 天花粉 乳香 没药各一钱金银花 陈皮各三钱

　　【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

　　【主治】阳证痈疡肿毒初起。症见局部红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

　　【组方原理】本方为治阳证痈疡的代表方。痈疮肿毒，乃由热毒壅聚、气滞血瘀所致。热毒壅聚，则局部红肿焮赤;气滞血瘀，故疼痛;邪正交争于肌表，则身热微恶寒，舌苔薄白或微黄，脉数有力。

　　治当清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

　　方中以治疮疡圣药金银花为君，其性寒质轻，最善清热解毒。白芷、防风疏风散邪，散结消肿;当归尾、赤芍、乳香、没药活血散瘀，消肿止痛，共为臣药。贝母、花粉清热散结，山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，陈皮理气行滞，共为佐药。甘草为使，助君药清热解毒，并调药和中。煎药时加酒，借其活血通络以助药效。诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功。

　　本方以清热解毒，活血化瘀，通经溃坚诸法为主，佐以透表、行气、化痰散结，其药物配伍较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点。故前人称本方为“疮疡之圣药，外科之首方”。

　　细目五　清脏腑热

　　要点一　龙胆泻肝汤《医方集解》

　　【组成】龙胆草(酒炒) 黄芩(炒) 栀子(酒炒) 泽泻 木通车前子 当归(酒炒) 柴胡 生地黄(酒炒)生甘草

　　【功用】泻肝胆实火，清下焦湿热。

　　【主治】

　　1.肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛口苦，耳聋耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。

　　2.肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

　　【组方原理】本方证由肝经实火上炎或湿热下注所致。肝胆实火上炎，在上则见头痛目赤，口苦，耳聋耳肿;在中则见胁肋疼痛;湿热之邪循经下注，故见阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，妇女带下黄臭等;舌红苔黄腻，脉弦数有力，均为湿热内盛之征。

　　治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

　　方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又利下焦湿热，泻火除湿，为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，清热燥湿，为臣药。泽泻、木通、车前子清利湿热，使湿热之邪从小便排出;肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，能再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴，使苦燥清利不伤阴，柴胡疏畅肝胆，引诸药入肝，六药均为佐药。甘草为使，一则益气和中，可防苦寒之品伤胃，一则调和诸药。综观全方，清利并行，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，诚为泻肝良方。

　　要点二　清胃散《脾胃论》

　　【组成】生地黄 当归身各三分 牡丹皮半钱 黄连六分 升麻一钱

　　【功用】清胃凉血。

　　【主治】胃火牙痛。牙痛牵引头脑，面颊发热，其齿喜冷恶热;或牙宣出血;或牙龈红肿溃烂;或唇舌颊腮肿痛;口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

　　【组方原理】本证为胃有积热，循经上攻所致。

　　牙痛牵引头疼，面颊发热，唇舌颊腮肿痛，牙龈腐烂等，皆是火热攻窜为害。胃为多气多血之腑，胃热每致血分亦热，故易患牙宣出血等症。

　　方用黄连苦寒入胃，清胃泻火，直折胃中火热，为君药。生地、丹皮凉血清热，为臣药。当归养血活血，以助消肿止痛，为佐药。升麻辛凉升散解毒，可宣散郁遏之伏火，含有“火郁发之”之意，兼可引药入经，为佐使。诸药合用，共奏清胃凉血之效

　　【加减化裁】临证时若兼肠燥便秘者，可加大黄以导热下行;口渴饮冷者，可加石膏，以清热生津;胃火炽盛之牙衄，可加牛膝，导血热下行。

　　【清胃散与玉女煎的鉴别应用】

　　清胃散与玉女煎都可以治胃火牙痛。

　　清胃散以清胃凉血为功，主治胃有积热，上攻齿龈之证，以牙痛牵引头脑，面颊发热，其齿恶热喜冷;或牙宣出血;或口中热臭，口舌干燥，舌红苔黄，脉数为特点。

　　玉女煎功专清胃滋阴，主治胃热阴虚之牙痛，牙龈出血，烦热干渴，舌红苔黄且干者。

　　前方重在清胃泻火，后方则清火滋水并用。

　　要点三　葛根黄芩黄连汤《伤寒论》

　　【组成】葛根半斤 甘草(炙)二两 黄芩三两 黄连三两

　　【功用】解表清里。

　　【主治】协热下利。身热下利，胸脘烦热，口中作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。

　　【组方原理】外感表证初起，邪在太阳，理应解表。但表证未解，误用攻下，虚其里气，以致表热内陷阳明而下利不止，故称“协热下利”。此时表证未解，里热已炽，故见身热，胸脘烦热，口中作渴;里热上蒸于肺则作喘，外蒸肌表则汗出。

　　治宜外解太阳肌表之邪，内清阳明肠胃之热。

　　方中重用葛根为君药，既能解肌清热，又能升发脾胃清阳之气以止泻。黄芩、黄连清热燥湿，善清肠胃湿热而治热利，为臣药。甘草甘缓和中，协调诸药，为使药。四药合用，共成解表清里之剂。

　　要点四　芍药汤《素问病机气宜保命集》

　　【组成】芍药一两 当归 黄连各半两 槟榔 木香 甘草(炒)各二钱 大黄三钱 黄芩半两肉桂二钱半

　　【功用】清热燥湿，调气和血。

　　【主治】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

　　【组方原理】本方证是由湿热蕴蒸于肠胃，气血失调所致。湿热下注大肠，搏结气血，酿为脓血，而为下痢赤白;肠道气机阻滞则腹痛、里急后重;肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数等倶为湿热内蕴之象。

　　治宜清热燥湿，调和气血。

　　方中黄芩、黄连性味苦寒，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。重用芍药养血和营、缓急止痛，配以当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑;木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”，四药相配，调和气血，是为臣药。大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现“通因通用”之法。佐以少量肉桂，其辛热温通之性，既可助归、芍行血和营，又可防呕逆拒药，属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药，与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。诸药合用，湿去热清，气血调和，故下痢可愈

　　细目六　清虚热

　　要点　青蒿鳖甲汤《温病条辨》

　　【组成】青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱(情好，别嫁!生母担)

　　【功用】养阴透热。

　　【主治】温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。

　　【组方原理】本方证为邪热深入阴分，阴液已伤，邪热留于阴分所致。阴分本有伏热，夜晚阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热;早晨卫气行于表，阳出于阴，故热退身凉;久热伤阴，阴亏不能作汗，则热退无汗;舌红少荅，脉细数，为阴虚有热之征。治宜养阴透热。

　　方中鳖甲咸寒，直入阴分，养阴于内;青蒿苦辛性寒，其气芳香，能透热于外，共为君药。吴瑭说：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲之领入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地黄、知母养阴清热，助君药清退虚热，共为臣药。牡丹皮凉血泻热，助青蒿透热外出，为佐药。五药配伍，养阴而不恋邪，清热而不伤阴，标本兼顾，共奏养阴透热之功。