考点：结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。

　　多见于3岁以内婴幼儿。

　　若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。

　　小儿结核病中最严重的类型=结脑

　　小儿结核病中最常见的类型=原发型

　　(一)病因及发病机制

　　结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

　　结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节;蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

　　(二)临床表现 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：

　　1.早期(前驱期)

　　约1～2周，主要症状为小儿性格改变，

　　婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

　　结核中毒症状、头痛。

　　少言、懒动、易倦、喜哭、易怒;

　　2.中期(脑膜刺激期)

　　约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

　　出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。

　　幼婴则以前囟饱满为主，表现为前囟膨隆、颅缝裂开。

　　此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。

　　(三)辅助检查

　　1.脑脊液检查 对本病的诊断极为重要

　　常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50×106/L～500×106/L，分类以淋巴细胞为主，淋巴细胞占0.70～0.80，糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。一般为1.0～3.0g/L。

　　脑脊液查到结核菌是诊断结脑最可靠依据。

　　2.胸部X线检查 85%的结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。

　　3.结核菌素试验 结核菌素试验阳性对诊断很有帮助，但高达50%的结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。

　　并发症及后遗症

　　最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。

　　(四)治疗原则 主要抓住两个重点环节：一是抗结核治疗;二是降低颅内压。

　　1.一般疗法

　　2.抗结核治疗 联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。

　　(1)强化治疗阶段：联合使用INH+RFP+PZA+SM。疗程3～4个月。

　　(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。

　　3.降低颅高压

　　(1)脱水剂：常用20%甘露醇。应于30分钟内快速静脉滴注。

　　(2)利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药。

　　(3)侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其它降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。

　　(4)腰穿减压及鞘内注药：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压;3岁以上每次注入INH20～50mg及地塞米松2mg。

　　(5)分流手术：对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，为彻底解决颅高压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。

　　4.糖皮质激素(肾上腺皮质激素)

　　能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。

　　5.对症治疗

　　(1)惊厥的处理：首选安定。

　　(五)护理措施

　　1.密切观察病情变化

　　(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便于及时采取抢救措施。

　　(2)患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。

　　(3)遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水药、利尿药和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6小时，以防头痛。

　　2.保持呼吸道通畅 对有呼吸功能障碍的患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。松解衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。

　　必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。

　　3.皮肤、黏膜的护理 防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防止长期固定体位、局部血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。昏迷时眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。

　　4.做好饮食护理，保持水、电解质平衡　评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐，吞咽功能恢复后，应尽快停用鼻饲。

　　5.心理护理。

　　6.健康教育。