内分泌性高血压

　　1.嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴多汗、头痛、面色苍白、心悸。24小时尿VMA(三甲氧基-4羟基苦杏仁酸)，血尿中儿茶酚胺。

　　阵发，心悸

　　特点：

　　(1)是一种肿瘤

　　(2)儿茶酚胺→提心率，升血压

　　(3)阵发，突发心悸

　　(4)VMA—儿茶酚胺代谢物。确诊查CT

　　(5)酚妥拉明试验帮助诊断

　　阵势

　　【例题】女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是

　　A.高血压危象

　　B.嗜铬细胞瘤

　　C.肾动脉狭窄

　　D.皮质醇增多症

　　E.高血压病

　　『正确答案』B

　　『答案解析』患者常突然血压升高，2小时后自行消失，考虑为嗜铬细胞瘤。

　　评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复;

　　高血压危象不用药血压是不能恢复的。

　　治疗：

　　嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。

　　手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α受体拮抗剂(酚妥拉明)和β受体拮抗剂联合降压治疗。

　　【例题】女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，本患者发作时可应用何种药物治疗

　　A.卡托普利

　　B.酚妥拉明

　　C.缬沙坦

　　D.氢氯噻嗪

　　E.硝苯地平

　　『正确答案』B

　　『答案解析』考虑患者为嗜铬细胞瘤，选择α受体拮抗剂(酚妥拉明)和β受体拮抗剂联合降压治疗。

　　【例题】本患者根治的方法

　　A.卡托普利

　　B.外科手术治疗

　　C.美托洛尔

　　D.氢氯噻嗪

　　E.硝苯地平

　　『正确答案』B

　　『答案解析』嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。

　　2.原发性醛固酮增多症(原醛)：

　　肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾。

　　醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压

　　保钾→血钾高

　　(保钾利尿剂)

　　(安体舒通/螺内酯，氨苯蝶啶)

　　【例题】高血压伴有低钾首先应考虑

　　A.皮质醇增多

　　B.原发性醛固酮增多症

　　C.嗜铬细胞瘤

　　D.继发于慢性肾炎的高血压

　　E.肾动脉狭窄

　　『正确答案』B

　　『答案解析』原发性醛固酮增多症常表现为高血压，伴低钾。

　　【例题】原发性醛固酮增多症应考虑用何种药

　　A.卡托普利

　　B.安体舒通

　　C.美托洛尔

　　D.氢氯噻嗪

　　E.硝苯地平

　　『正确答案』B

　　『答案解析』原发性醛固酮增多症应该用保钾利尿剂：安体舒通/螺内酯，氨苯蝶啶。

　　治疗

　　如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。

　　如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。

　　3.皮质醇增多症(Cushing综合征)

　　促肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，

　　有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。

　　检查：

　　24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

　　颅内蝶鞍X线检查，肾上腺CT，放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。

　　【例题】A.上腹部可听到血管杂音

　　B.高血压发生于尿蛋白之后

　　C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史

　　D.满月脸，多毛

　　E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常

　　慢性肾炎高血压

　　『正确答案』B

　　『答案解析』肾实质性高血压，早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。

　　肾动脉狭窄

　　『正确答案』A

　　『答案解析』体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。

　　嗜铬细胞瘤

　　『正确答案』E

　　『答案解析』嗜铬细胞瘤阵发性血压升高。

　　继发性高血压的几种特殊试验

　　A.苄胺唑啉(酚妥拉明)降压试验

　　B.螺内酯(安体舒通)试验

　　C.地塞米松抑制试验

　　D.肾动脉造影

　　E.尿浓缩稀释试验

　　有助于原发性醛固酮增多症的诊断

　　『正确答案』B

　　『答案解析』螺内酯(安体舒通)有对抗醛固酮在肾远端小管保钠排钾的作用。如果剂量充足，可使醛固酮增多症病人的尿钾排量减少，低血钾得以纠正，并降低血压。本试验有助于醛固酮增多的诊断。

　　有助于嗜铬细胞瘤的诊断

　　『正确答案』A

　　『答案解析』苄胺唑啉(酚妥拉明)降压试验，通过对酚妥拉明的反应，可以判断高血压与嗜铬细胞瘤的关系。阳性试验与嗜铬细胞瘤印证的准确率为75-100%。

　　有助于皮质醇增多症的诊断

　　『正确答案』C

　　『答案解析』皮质醇增多症检查24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

　　主动脉缩窄

　　躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。

　　主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎

　　肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。

　　治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术。

　　重要考点小结

　　肾性高血压

　　肾血管：腹部杂音;肾实质：尿检异常

　　嗜铬细胞瘤

　　阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验

　　原醛

　　低钾，安体舒通/螺内酯试验

　　皮质醇增多

　　特殊容貌，地塞米松抑制试验