【轻松备考】2020年结核病主治医师考试《专业实践》考点精华:结核性脑膜炎

2020年01月07日 来源:来学网

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结核性脑膜炎

  一、发病机制

  结核杆菌经血液循环侵入脑膜引起脑膜炎或结核杆菌进入脑内后,在皮质、软脑膜、脑实质、脉络丛等处形成病灶,当病灶破溃时,结核杆菌进入蛛网膜下隙,引起脑膜炎。

  二、分型

  最常侵犯的是脑膜,同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等,因此临床常见四种类型即:脑膜炎型、脑结核球型、脑脊髓型和混合型。

  三、临床表现

  1.头痛是最常见、最痛苦的症状。

  2.呕吐喷射状呕吐,无恶心,与进食无关。

  3.脑神经损害临床上以展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。

  4.意识障碍据程度可分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

  5.瘫痪结核性动脉内膜炎可导致管腔狭窄、闭塞引起脑血液循环障碍,可致偏瘫,脊髓受损表现为截瘫和大小便功能障碍。

  6.癫痫幕上结核瘤,可引起癫痫发作。

  7.失明视中枢缺血或软化可导致失明。

  8.脑干功能障碍当脑干有病变或严重颅压升高时,易发生呼吸、循环和瞳孔的改变。

  9.脑疝是结脑的严重并发症,也是结脑死亡的主要原因。临床上以小脑幕切迹病和枕骨大孔病多见。

  四、实验室和其他检查

  (一)脑脊液常规检查

  1.脑脊液压力

  半数以上压力增高,一般在200~400mmH2O。(正常:80-180mmH2O),

  2.脑脊液外观

  多为无色透明(正常脑脊液无色透明),蛋白含量增高时则为浑浊的毛玻璃甚至为黄色。部分病人脑脊液静置后表面有薄膜形成,但不是结脑特异性表现。

  3.细胞数

  多为(300~500)×106/L,早期结脑中性粒细胞较多,随着病程延长,淋巴细胞、大淋巴样细胞、单核细胞、浆细胞并存,表现为混合性细胞反应,经治疗病情好转后,主要为淋巴及单核细胞。

  4.生化改变

  结脑时蛋白定量多为1~3g/L,少数病人达5g/L以上;半数以上病人糖低于2.5mmol/L,多数患者氯化物降低,且可发生于脑脊液糖降低之前。

  (二)脑脊液中抗酸杆菌检查检出率低,早期诊断价值有限。

  (三)脑脊液PCR检测阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养,诊断结脑敏感性优于其他方法,但存在假阳性或假阴性。

  (四)脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测抗原检测敏感性、特异性不一,且有一定的假阳性,抗体检测国内外广泛开展,可作为结脑诊断的辅助手段。

  (五)酶活性测定检测较多的为腺苷脱氨酶(ADA),ADA大于8~10U/L对诊断结脑有意义。

  (六)头颅CT或MRI检查

  可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗死或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌证时,应行增强扫描,有助于发现脑实质结核灶。MRI检查在病灶显示方面优于头颅CT。

  五、诊断与鉴别诊断

  脑脊液结核杆菌涂片及培养阳性可以确诊,但阳性率低,+结合临床病史、体征、实验室检查综合判断。

  诊断要点有:密切的结核接触史及是否接种卡介苗或有肺部、肠道和泌尿生殖系结核病灶;有结核中毒症状,有颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状、体征,脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。

  脑脊液中ADA、γ-干扰素升高,抗结核抗体阳性、结核杆菌PCR阳性均可作为结脑诊断重要参考。

  结脑应与病毒性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑囊虫等相鉴别。

  六、治疗

  (一)基础治疗

  住院治疗并卧床休息,予患者高热量、高维生素、易消化的食物,昏迷病人应鼻饲,注意水电解质平衡。

  (二)药物治疗

  要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则,要选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障,在脑脊液中有较高浓度的药物。

  药物选择:

  (1)INH:无论脑膜是否有炎症,均能迅速渗透到脑脊液中。

  (2)SM:能部分透过炎性的血脑屏障,是结脑早期治疗的重要药物之一。

  (3)RFP:只部分透过炎性脑膜,是治疗结脑的最常用药物之一。

  (4)PZA:能自由通过正常或炎性脑膜,是治疗结脑必备的结核药物。

  (5)丙硫异烟胺(1321Th):在正常和炎性脑膜渗透性均好。

  方案及疗程:以HRSZ联合方案最多,有时应用EMB,适宜的疗程以12~18个月为宜;复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物,必要时加用鞘内注药,总疗程18个月以上。

  (三)肾上腺皮质激素的应用为减少脑脊液渗出、粘连,予泼尼松30~40mg/d,待病情稳定后逐渐减量,疗程根据病情恢复情况而定。

  (四)鞘内注药:药物及疗程:一般椎管注入INH0.1g+地塞米松3~5mg混合鞘内缓慢注人,每周2~3次,总疗程根据病人病情,好转后逐渐减少给药次数,直至逐渐减完。

  (五)高颅压、脑积水、脑病的处理

  高颅压者可予20%甘露醇125~250ml/次,快速静脉滴注,必要时配合甘油果糖降颅压。

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