【考点】2020年心胸外科主治医师《相关及专业》：胸壁和胸膜疾病
2020年02月18日 来源：来学网知识点一、胸壁结核
胸壁结核是继发性结核感染。胸壁结核较多见于青少年，但亦可见于老年体弱的患者。肋骨、肋软骨和胸骨等骨骼和胸壁软组织均可罹患结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道。
(一)病因及病理*
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传播途径 |
备注 |
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淋巴途径 |
最为常见，结核菌从肺或胸膜的原发病灶经淋巴管→胸骨旁或肋间淋巴结→胸壁组织 |
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直接扩散 |
从肺或胸膜直接扩散侵入胸壁 |
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血行扩散 |
最为少见，结核菌入血进入肋骨或骨髓→结核性骨髓炎→胸壁各种软组织 |
结局：结核感染使胸壁组织发生干酪样坏死并逐渐液化形成结核性脓肿，脓肿破溃则皮肤形成溃疡或慢性窦道。
(二)临床表现
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全身症状 |
一般无，若活动期可呈现乏力、低热、盗汗、消瘦等 |
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局部表现 |
结核性脓肿，脓肿在皮下隆起，按之有波动感并可伴有轻微疼痛，但表面皮肤不发红、不发热、无急性炎症征象（称寒性脓肿） |
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继发感染 |
呈现局部皮肤红肿、温度升高、疼痛，并可有急性化脓性感染的全身症状 |
(三)治疗
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一般治疗 |
改善全身营养 |
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抗结核 |
可控制肺胸膜结核病变及继发的胸壁病灶 |
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穿刺抽液 |
抽除脓液后向脓腔内注入抗结核药物，局部加压包扎 |
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手术治疗 |
彻底切除病变组织（皮肤、皮下组织、肌肉、淋巴结、肋骨、肋软骨、胸骨等）均清除干净，敷撒链霉素粉剂以预防发生感染 |
知识点二、急性脓胸
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传播途径 |
备注 |
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直接蔓延 |
由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔 |
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经淋巴途径 |
膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔 |
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血源性播散 |
全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔 |
(二)临床表现
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症状 |
全身症状 |
高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力 |
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呼吸系统 |
积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰 |
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体征 |
一般者 |
患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失 |
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严重者 |
伴有发绀和休克 |
(三)辅助检查
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X线 |
患侧显示有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管食管瘘 |
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超声波 |
能明确范围和准确定位，有助于诊断脓胸和穿刺 |
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穿刺 |
胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断，同时做涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验 |
(四)治疗原则*
1.根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效抗生素。
2.彻底排净脓液，使肺早日复张。包括放置胸腔闭式引流管，或行胸腔镜胸膜剥脱术。
3.控制原发感染，全身支持治疗，补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，纠正贫血等
知识点三、慢性脓胸
急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。
(一)病因及病理
1.急性脓胸没有及时治疗或治疗不当(抗生素不当、未及时排脓、闭式引流位置及引流不畅等)。
2.脓胸合并瘘污染物或细菌进入脓腔，膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者或胸内有异物残留等。
3.特异性感染，如合并结核杆菌感染的脓胸。
结局：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。
(二)临床表现
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全身症状 |
发热、消瘦、贫血和低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等 |
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体征 |
患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限，少数患者脊柱侧弯。胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减低或消失 |
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X线 |
胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位 |
(三)治疗原则
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改善引流 |
消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等 |
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支持治疗 |
补充营养及维生素，纠正贫血等 |
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手术 |
胸膜纤维板剥除术 |
剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动（较为理想） |
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胸廓成形术 |
目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔（少用） |
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胸膜肺切除术 |
慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成 |
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