【考点】2020年泌尿外科主治医师《相关及专业》:肾损伤

2020年02月18日 来源:来学网

  (一)病因

  1.闭合性损伤——常见。

  2.开放性损伤 :刀、子弹、弹片的贯通伤,常合并胸腹部损伤,伤情复杂而严重。

  (二)病理 :主要为出血和尿外渗。分为:

  1.肾挫伤——形成肾瘀斑及包膜下血肿,表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿。

  2.肾裂伤——引起广泛的肾周围血肿。

  3.肾碎裂伤——常伴失血性休克和尿外渗。

  4.肾蒂损伤——大量血液流入肾周围组织,虽无血尿,但很快出现失血性休克,若抢救不及时可危及生命,少见。

  (三)临床表现

  1.休克。

  2.血尿 ——主要症状。

  肾损伤严重而临床上无血尿,应给予重视:

  ①肾蒂血管断裂;

  ②损伤性肾动脉血栓形成;

  ③肾盂广泛裂伤;

  ④输尿管断裂或被血块阻塞。

  3.疼痛

  肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤——腰痛。

  血块通过输尿管受阻——肾绞痛。

  血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤——全腹疼痛及腹膜刺激症状。

  4.腰腹部肿块 ——肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀。

  5.发热:血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起。

  6.并发症

  ①尿囊肿:较长时间尿外渗所致;

  ②肾积水:血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致;

  ③假性动脉瘤:开放性肾损伤所致;

  ④肾血管性高血压:肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。

  (四)诊断

  1.病史及临床表现。

  2.实验室检查

  ①尿常规:肉眼血尿或镜下大量红细胞;

  ②血红蛋白及血细胞比容进行性下降提示有活动性出血;

  ③白细胞计数增多应注意并发感染的可能。

  3.特殊检查

  ①B超:简便、快捷;②CT;

  ③排泄性尿路造影;④肾动脉造影。

  (五)治疗

  1.紧急处理:输液、输血纠正休克。

  2.非手术治疗:适用于较轻的肾损伤(肾挫伤和肾裂伤)。

  (1)绝对卧床2~4周,恢复后2~3个月内不参加体力劳动。

  (2)密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况。

  (3)补充血容量和热量,保持足够的尿量。

  (4)早期使用抗生素预防感染。

  (5)止血、止痛、镇静剂。

  3.手术:肾碎裂伤及肾血管损伤应积极手术。

  (1)手术指征:

  开放性肾损伤;

  严重休克不能纠正者;

  血尿持续加重,血红蛋白及血细胞比容逐渐下降;

  腰腹部肿块逐渐增大,局部症状明显;

  疑有腹内脏器损伤;

  肾碎裂伤和肾蒂损伤。

  (2)手术方式:

  ①肾修补术:肾裂伤范围局限者;

  ②肾部分切除术:肾脏的上极/下极严重损伤难以修复者;

  ③肾切除术:肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者

  (注意对侧肾功能是否良好);

  ④肾血管修补术:肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者;

  ⑤清创引流术:适用于开放性肾损伤,伤口漏尿,有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。

  4.并发症的治疗

  ①腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿——手术引流;

  ②肾血管性高血压——血管修复或肾切除手术;

  ③肾积水——成形术;

  ④持续性血尿——肾动脉栓塞术。

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