【考点】2020年泌尿外科主治医师《相关及专业》:肾及输尿管结石

2020年02月18日 来源:来学网

  肾结石位于肾盏或肾盂内。

  输尿管结石大多来源于肾结石,常停留在输尿管解剖上的3个狭窄段:

①肾盂与输尿管连接处;

②输尿管跨越髂血管处;

③输尿管穿过膀胱壁段。

(一)临床表现

  主要是疼痛和血尿。

  活动后肾绞痛伴血尿为特点。

1.疼痛

  隐痛或钝痛——较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。

  绞痛——较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起肌肉痉挛所致。为突然发生,如刀割样,同时伴有放射痛:肾结石由肾区向内下方放射,输尿管结石向下腹部、外阴区和股内侧放射。

2.血尿 多为活动后绞痛性血尿。

3.脓尿 当结石合并感染,尿中可发现脓细胞。

4.其他 恶心、呕吐等消化道症状。如结石梗阻导致肾积水,常可扪及增大的肾脏,肾功能受损。如双侧尿路发生结石梗阻,导致肾功能不全,甚至出现尿毒症。

(二)诊断与鉴别诊断

1.诊断

(1)病史和体征:肾区压痛和叩击痛。输尿管末端的较大结石,可经直肠或阴道触及。

(2)化验:尿镜检红细胞增多。多发性和复发性结石患者,应测定血和尿中的钙、磷值及甲状素腺激素,以除外甲状旁腺功能亢进。

(3)X线:诊断肾及输尿管结石的重要措施。

  进行排泄性尿路造影,可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能。

2.鉴别诊断(了解,略)

  右侧肾与输尿管上段结石,应与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。

  右侧输尿管中下段结石应与阑尾炎相鉴别。

  肾及输尿管结石需与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。

(三)治疗原则

1.保守治疗:结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染。

(1)肾绞痛:注射阿托品、哌替啶,应用吲哚美辛、黄体酮。

(2)口服结石溶解剂:

  口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠——碱化尿液——尿酸结石。

  口服氯化铵——酸化尿液——感染性结石。

尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结】

(1)草酸盐结石

口服Vit B6——减少草酸盐排出;

口服氧化镁——增加草酸溶解度。

(2)尿酸/胱氨酸结石

口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液。

(3)纯尿酸结石

调节饮食、碱化尿液、别嘌呤醇

(4)感染性结石

氯化铵——酸化尿液。

(3)体外震波碎石:

  上尿路结石均适用。通过X线或超声对结石进行定位,聚焦后进行震波碎石。

  【禁忌症】结石远端有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖。

(4)中西医结合:解痉、利尿、针刺。

2.非开放手术治疗

(1)输尿管套石术:经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。

(2)输尿管肾镜取石或碎石术。

(3)经皮肾镜取石或碎石术:适用于肾盂结石。

3.开放手术方法

(1)手术指征

1)结石直径大于1cm,经非手术治疗无效者。

2)结石直径虽小于1cm,但经保守治疗3个月后,出现梗阻侧肾积水者。

3)合并尿路梗阻者。

4)合并较重的泌尿系感染,且经治疗无效者。

(2)手术方式(总结)

 

术式

大于1cm,或合并梗阻、感染

肾盂切开取石术

较大结石

肾窦肾盂切开取石术

较大结石由肾盂切口不能取出

肾实质切开取石术

结石位于肾一极,或扩张、引流不畅的肾盏内,或有多发性砂石状结石,不易去除干净

肾部分切除术

一侧肾结石引起严重肾破坏,对侧肾功能尚好

肾切除术

大于1cm经非手术治疗无效

输尿管切开取石术

4.双侧肾及输尿管结石的处理原则

 

处理原则

双侧肾结石

·先处理安全的一侧,尽可能保留肾脏
·若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差,宜先行经皮肾造瘘术,待情况改善后再处理结石。

双侧输尿管结石

先处理梗阻严重侧

一侧肾结石,对侧输尿管结石

先处理输尿管结石

 

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