中医执业医师中医内科学复习笔记二

　　细目一：概述
　　一、心悸的概念及源流
　　1.心悸的概念
　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。
　　2.心悸的源流
　　心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒论》， 称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。
　　清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。
　　二、心悸与西医病名的关系
　　细目二：病因病机
　　一、心悸的常见病因
　　内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。
　　外因：感受外邪。
　　二、心悸的主要病机及虚实的不同特点
　　心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
　　病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。
　　三、虚、痰、瘀与心悸的关系
　　本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮 等。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。
　　细目三：诊断和类证鉴别
　　一、心悸的诊断要点
　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。
　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。
　　4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。
　　二、惊悸与怔忡的鉴别
　　惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。
　　怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。
　　三、心悸与奔豚的鉴别
　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
　　细目四：辨证论治
　　一、心悸的辨证要点
　　心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。
　　二、心悸的治疗原则
　　心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。
　　同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。
　　【须牢记的架构图】

　　三、心虚胆怯、心血不足、心阳不振、水饮凌心、阴虚火旺、瘀阻心脉等证候的主症、治法和方药
　　1.心虚胆怯证
　　主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安， 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。
　　治法：镇惊定志，养心安神。
　　代表方：安神定志丸加减。
　　常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。
　　2.心血不足证
　　主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力， 纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
　　治法：补血养心，益气安神。
　　代表方：归脾汤加减。
　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。
　　3.心阳不振证
　　主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷， 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
　　治法：温补心阳，安神定悸。
　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
　　常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。
　　4.水饮凌心证
　　主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷， 伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑， 脉象弦滑或沉细而滑。
　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。
　　代表方：苓桂术甘汤加减。
　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。
　　5.阴虚火旺证
　　主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗， 思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸， 头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。
　　治法：滋阴清火，养心安神。
　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。
　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。
　　6.瘀阻心脉证
　　主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
　　治法：活血化瘀，理气通络。
　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。
　　四、常见证候治疗加减变化
　　心血不足证，若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减。
　　阴虚火旺证，若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹。
　　水饮凌心证，若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

　　第七单元　肺胀
　　细目一：概述
　　一、肺胀的概念及源流
　　1.肺胀的概念
　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等 。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
　　2.肺胀的源流
　　汉《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。
　　二、肺胀与西医病名的关系
　　与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似。
　　细目二：病因病机
　　一、肺胀的常见病因
　　内因：久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日久导致肺虚。
　　外因：感受外邪。肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作。
　　二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化
　　病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。
　　病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
　　三、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系
　　内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日久导致肺虚，成为肺胀发病的基础。
　　细目三：诊断和类证鉴别
　　一、肺胀的诊断要点。
　　1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。
　　2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
　　3.典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满， 喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱， 烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。
　　4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。
　　二、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别
　　肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。
　　从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病经久不愈又可发展成为肺胀。此 外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。
　　细目四：辨证论治
　　一、肺胀的辨证要点
　　二、肺胀的治疗原则
　　【须牢记的架构图】

　　三、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主症、治法和方药
　　1.痰浊壅肺证
　　主症：胸膺满闷，短气喘息， 稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫， 畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
　　治法：化痰降气，健脾益肺。
　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。
　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。
　　2.痰热郁肺证
　　主症：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突， 痰黄或白，黏稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
　　治法：清肺化痰，降逆平喘。
　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。
　　3.痰蒙神窍证
　　主症：神志恍惚， 表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线， 嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
　　治法：涤痰、开窍、熄风。
　　代表方：涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。
　　4.阳虚水泛证
　　主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿， 甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
　　治法：温肾健脾，化饮利水。
　　代表方：真武汤合五苓散加减。
　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。
　　5.肺肾气虚证
　　主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧， 咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长， 或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
　　治法：补肺纳肾，降气平喘。
　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。
　　常用药：党参(人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红。