中医执业医师中医内科学复习笔记三

2018年08月13日 来源:来学网

中医执业医师中医内科学复习笔记三

  第九单元 胸痹
  细目一:概述
  一、胸痹的概念及源流
  1.胸痹的概念
  胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧 为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
  2.胸痹的源流
  胸痹的记载最早见于《内经》。
  《灵枢·厥病》有“真心痛”之说,谓“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
  二、《金匮要略》对胸痹证治的认识
  《金匮要略》正式提出胸痹的名称, 进行了专门的论述,且把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛, 认为乃本虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜蒌薤白白酒汤 等九张方剂,以取温通散寒、宣痹化湿之效,体现了辨证论治的特点。
  三、本病与西医病名的关系
  细目二:病因病机
  一、胸痹的常见病因
  内因:饮食不节,情志失调,劳倦内伤,年迈体虚。
  外因:寒邪内侵。
  二、胸痹病机、发展趋势及虚实两者的内涵及其转化
  胸痹病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。
  基本病机为心脉痹阻。
  病理性质为本虚标实,虚实夹杂。
  细目三:诊断和类证鉴别
  一、本病的诊断要点
  1.膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解,常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧。
  2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
  3.多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。
  二、胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别
  1.胸痹与悬饮的鉴别
  悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹当为胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
  2.胸痹与胃痛的鉴别
  心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
  3.胸痹与真心痛的鉴别
  真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
  细目四:辨证论治
  一、胸痹辨证:虚与实、标与本及其内涵
  胸痹总属本虚标实之证,辨证首先掌握虚实,分清标本,标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
  二、本病的治疗原则及具体治疗方法
  【须牢记的架构图】

  三、心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证候的主症、治法和方药。
  1.心血瘀阻证
  主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚, 甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩。
  治法:活血化瘀,通脉止痛。
  代表方:血府逐瘀汤加减。
  常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。
  2.气滞心胸证
  主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处, 时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重, 或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
  治法:疏肝理气,活血通络。
  代表方:柴胡疏肝散加减。
  常用药:柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。
  3.痰浊闭阻证
  主症:胸闷重而心痛微,痰多气短, 肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重, 伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
  治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。
  代表方:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
  常用药:瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
  4.寒凝心脉证
  主症:卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出, 胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
  治法:辛温散寒,宣通心阳。
  代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
  常用药:桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。
  5.气阴两虚证
  主症:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚, 伴倦怠乏力,声息低微,面色白,易汗出,舌质淡红, 舌体胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
  治法:益气养阴,活血通脉。
  代表方:生脉散合人参养荣汤加减。
  常用药:人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。
  6.心肾阴虚证
  主症:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津, 苔薄或剥,脉细数或促代。
  治法:滋阴清火,养心和络。
  代表方:天王补心丹合炙甘草汤加减。
  常用药:生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。
  7.心肾阳虚证
主症:心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚,面色

白,神倦怯寒,四肢欠温 或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
  治法:温补阳气,振奋心阳。
  代表方:参附汤合右归饮加减。
  常用药:人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。
  四、寒凝心脉与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化
  寒凝心脉证,若阴寒极盛,胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通,予乌头赤石脂丸。
  五、常见证候治疗加减变化
  气滞心胸证,气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热;便秘严重者,加当归芦荟丸 以泻郁火。
  痰浊闭阻证,若痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤。

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