泌尿、男生殖系统肿瘤

第一节 肾肿瘤

1. 发病年龄多> 40岁。

2. 一般男比女多，可相差1倍以上。

3. 恶性肿瘤发病率> 90%。

4. 肾癌发病率≈90%。

5. 肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤( > 20% )。

一、肾癌

1. 发病率及死亡率呈上升趋势。

2. 男：女≈2：1。

3. 城市》农村，发病率最高相差43倍。

病理

1. 由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。

2. 分类(WHO ，1997)：

i. 透明细胞癌(60-85%)

ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌(7-14%)

iii. 嫌色细胞癌(4-10%)

iv. 集合管癌(1-2%)及未分类肾细胞癌

3. 分级(WHO ，1997)：

i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。

Robson分期(1968)

1. I期：局限于肾包膜内

2. Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺

3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉

4. ⅢB期: 累及局部淋巴结

5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结

6. ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官

7. ⅣB期：远处转移

TNM分期(AJCC，2002)

1. Tx 原发肿瘤无法评估

2. T0 未发现原发肿瘤

3. T1 局限于肾内，最大径≤7cm

i. T1a 最大径≤4cm

ii. T1b 4cm<最大径≤7cm

4. T2 局限于肾内，最大径>7cm

5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。

i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。

ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉

iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁

6. T4 侵犯肾周筋膜以外

TNM分期(AJCC，2002)

1. Nx 区域淋巴结转移无法评估

2. N0 无区域淋巴结转移

3. N1 单个区域淋巴结转移

4. N2 一个区域淋巴结转移

TNM分期(AJCC，2002)

1. Mx 远处转移无法评估

2. M0 无远处转移

3. M1 有远处转移

临床分期(AJCC，2002)

1 I期：T1 N0 M0

2 Ⅱ期：T2 N0 M0

3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0

4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1

转移途径

1 经血至肺、脑、骨、肝

2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结

3 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。

4 发生率高达22.3～27%

临床表现

1 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。

2 无症状肾癌发现率逐年升高(平均33%)。

3 10%-40%出现副瘤综合征。

4 30%以转移症状就诊。

诊断

1 症状：高度警惕无痛性血尿 。

2 临床诊断主要依靠影像学检查。

3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。

4 确诊需依靠病理学检查。

必需包括的实验室检查

1 血常规

2 肝、肾功能

3 血钙

4 血糖

5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。

6 血沉

必需包括的影像学检查

1 胸部正侧位

2 腹部CT平扫+增强

3 腹部B超或彩色多普勒超声

参考选择的影像学检查

1 腹部平片

2 核素肾图扫描或IVU

3 核素骨扫描

4 胸部CT

5 头部CT或MRI

6 腹部MRI：了解瘤栓情况

有条件地区/患者选择的影像学检查

1 肾声学造影

2 螺旋CT：诊断及鉴别诊断

3 MRI

4 正电子发射断层扫描(Positron emission tomography，PET)：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。

非常规检查项目

1 肾穿刺活检

2 肾血管造影

治疗原则

1 肾癌的治疗以手术切除为主。

2 放疗、化疗两者都不太敏感。

3 免疫治疗有一定疗效。

4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。

5 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。

手术治疗

1 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。

2 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。

3 腹腔镜手术。

二、肾母细胞瘤(Wilms瘤)

1. 小儿最常见恶性实体肿瘤(8～24%)。

2. 90%在7岁前发病。

3. 综合治疗2年生存率可达60～94%。

4. 2～3年无复发可认为临床治愈。

临床病例

1. 袁XX，男，6岁。

2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。

3. 查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。

4. 血常规：WBC14.1G/L，Neu%86%。

5. 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。

术前诊断

右侧肾母细胞瘤

右肾包膜下出血并感染

腔静脉瘤栓

治疗

1. 术前化疗。

i. 生理盐水30ml+更生霉素1mg 静注

ii. 生理盐水20ml+长春新碱1.5mg 静注

2. 化疗后3周手术。

Wims瘤预后相关因素

1. 肿瘤临床分期

2. 肿瘤组织学类型

i. 良好组织型(Favorable histology，FH)

ii. 不良好织型(Unfavorable histology，UH)

3. 年龄：<2岁尤其<1岁预后好

4. 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差

Wilms瘤临床分期

1. Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。

2. Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。

3. Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者

4. Ⅳ期：血源性远隔器官转移。

5. Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。

Wilms’ 瘤的综合治疗

1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2-3天内手术切除。

2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。

3. 除<2岁/FH/肿瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 (1次/3月)外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。

双侧Wilms瘤的处理(Ⅴ期)

1. 占Wilms瘤5%左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。

2. 先活检，FH型手术价值较大。

3. A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。

4. 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。

5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。

6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。

第二节 尿路上皮肿瘤

1. “尿路上皮”(urothelium)这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。

2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。

3. 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。

一、膀胱肿瘤

1. 泌尿系最常见的肿瘤。

2. 发病年龄多在50～70岁。

3. 发病率男：女≈4 ：1 。

4. 吸烟是最常见致癌因素。

5. 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险

6. 肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯 等

病理

1. 分类

移行上皮细胞癌(约90%)

鳞癌( 2～3% )

腺癌( 2～3% )

肉瘤罕见

2. 分级：高分化、中分化、低分化。

3. 生长方式

原位癌 Tis(Tumor in situ)

乳头状癌

浸润性癌

临床分期(T)

1. Tis 原位

2. Ta 乳头状无浸润

3. T1 限于固有层内

4. T2 侵润肌层

5. T3 侵润周围组织

6. T4 侵犯邻近器官

预后与浸润深度密切相关。

1. 浸润深度是临床(T)与病理(P)分期的依据

2. 浅表肿瘤：Tis，Ta，T1

3. 浸润性膀胱肿瘤：T2，T3，T4

肿瘤扩散

1. 深部浸润

2. 淋巴转移：常见

3. 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等

临床表现

1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

2. 部分患者有尿频、尿急、尿痛。

3. 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。

4. 肿瘤转移症状。

治疗原则

1. 以手术治疗为主

2. 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。

3. 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗

4. 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术

5. 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。

浅表肿瘤(Tis，Ta，T1)

1. 经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。

2. 膀胱部分切除术十膀胱灌注。

3. 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。

浸润性膀胱肿瘤(T2，T3，T4)

1. 膀胱部分切除+膀胱灌注

2. 全膀胱切除术+尿流改道

二、肾盂癌

1. 发病年龄多在40～70岁。

2. 发病率男：女≈2 ：1 。

3. 多为移行细胞乳头状瘤。

4. 鳞癌及腺癌罕见。

5. 鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。

6. 常有早期淋巴转移

临床表现

1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。

2. 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。

3. 肿瘤转移症状。

诊断

1. 临床表现

2. 影像学检查(B超、IVU、CT、MRI)

3. 脱落细胞学检查

治疗原则

1. 手术治疗为主。

2. 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。

3. 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。

第三节 前列腺癌

1. 多见于老年男性(>60岁)。

2. 发病原因目前尚未完全明确。

3. 与雄性激素密切关联。

4. 高脂饮食为重要的致癌因子。

5. 腺癌最多见(98%)。

6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。

Gleason评分

1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。

2. 1级分化最好，5级(未分化)最差。

3. Gleason评分=主要类型+次要类型级数。

4. 分化最佳2分，最差10分，>4分预后差 。

临床分期

1. Ⅰ：手术标本偶然发现。

2. Ⅱ：局限于前列腺包膜内。

3. Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。

4. Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。

转移途径

1. 血行转移：以脊柱、骨盆多见

2. 淋巴转移

3. 局部侵犯

临床表现

1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症(BPH)手术标本中发现。

2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。

3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。

体征

直肠指诊：触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。

诊断

1. 临床症状提示。

2. 肛诊发现典型体征。

3. 血清前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)测定。

4. 经直肠超声：低回声病灶。

5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。

6. CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。

7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。

PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值

1. 正常PSA<4ng/ml。

2. PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。

3. PSA 4～10ng/ml者，游离PSA>25%良性可能大，< 10%恶性可能大。

4. 直肠指诊+ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。

5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。

治疗

1. Ⅰ期：严密随诊

2. Ⅱ期：根治性前列腺切除

3. Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗

4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好

5. 化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。

前列腺癌的内分泌治疗

1. 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。

2. 抗雄激素治疗：氟他胺(缓退病)、康仕德等。

3. 雌激素治疗：乙烯雌酚。

第四节 睾丸肿瘤

? 少见，占全身恶性肿瘤1%。

? 多发于20～40岁。

? 95%为恶性。

? 隐睾为重要致癌因素。

病理

1. 组织学表现多样。

2. 生殖细胞瘤占90～95%并进一步分为：

i. 精原细胞瘤

ii. 非精原细胞瘤

3. 非生殖细胞瘤占5～10%。

4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。

5. 转移

6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。

7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。

临床分期

1. Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。

2. Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。

3. Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。

临床表现

1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感;

2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳

a) 房胀痛及女性化乳房。

3. 肿瘤转移症状。

诊断

1. 体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，透光试验阴性。

2. 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。

3. B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。

4. 胸片：了解肺及纵隔是否有转移。

5. CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。

治疗

1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。

2. 病睾行根治性切除术。

3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。

4. 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。

5. 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。

第五节 阴茎癌

1. 发病率日趋减少。

2. 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。

3. 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。

病理

1. 绝大多数为鳞状细胞癌。

2. 基底细胞癌和腺癌少见。

3. 由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。

4. 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。

5. 少有血行转移。

临床分期(Jackson)

1. Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。

2. Ⅱ期：肿瘤侵犯阴茎体。

3. Ⅲ期：有腹股沟淋巴结转移且可切除。

4. Ⅳ期：肿瘤侵犯邻近组织，腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。

临床表现

1. 多见于40～60岁包皮过长或包茎者。

2. 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。

3. 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。

治疗原则

1. 以手术治疗为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。

2. 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。

3. 放疗：可用于青年，肿瘤〈2cm，局限性表浅肿瘤，且不愿行手术者。

4. 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。

手术治疗

1. 阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。

2. 阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。

3. 腹股沟淋巴结清扫术：用于Ⅲ期病人。