【重点整理】2019年内科护理学主管护师考试:肝硬化

2018年10月08日 来源:来学网

第三章 消化系统疾病病人的护理

  第四节 肝硬化
  肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏,造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
  一、病因 引起肝硬化的病因很多,我国以病毒性肝炎(乙型)最为常见,国外则以酒精中毒居多。
  二、临床表现
  (一)代偿期
  早期以乏力、食欲减退较为突出,肝脏轻度肿大,质偏硬,肝功能正常或轻度异常。
  (二)失代偿期:症状显著,主要为:
  1.肝功能减退的临床表现:
  (1)消化道
  (2)出血、贫血:肝脏合成凝血因子减少。
  (3)内分泌失调:肝脏对雌激素的灭活功能减退,部分病人出现蜘蛛痣,主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;还可有肝掌、蜘蛛痣。
  另外:肝功能减退时,肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱,导致继发醛固酮及抗利尿激素增多,致钠水潴留、水肿,促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退,表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。
  2.门静脉高压的临床表现
  门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。
  (1)脾大、脾功能亢进:晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少,称为脾功能亢进。
  (2)侧支循环建立与开放:食管和胃底静脉曲张。
  (3)腹水:是肝硬化失代偿期最突出的临床表现,失代偿期病人75%以上有腹水,也是病人就医的主要原因。①门静脉压力增高;②血清白蛋白降低;③肝淋巴液生成过多 ④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多;⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少,肾小球滤过率降低,排尿减少。
  (三)并发症
  1.上消化道出血:为本病最常见的并发症。原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病。
  2.感染 自发性腹膜炎等细菌感染。
  3.肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症,也是最常见的死亡原因。
  4.原发性肝癌:病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等,应考虑并发原发性肝癌。
  5.肝肾综合征 又称功能性肾衰竭,表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害。
  6.电解质和酸碱平衡失调:常见的电解质紊乱有:①低钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
  7.肝肺综合症 为严重的肝病、肺血管扩张、低氧血症三联征。
  三、辅助检查
  1.腹水检查 为漏出液,并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。
  2.食管X线钡餐检查 可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。
  3.纤维内镜检查 可直接看到静脉曲张的部位和程度。
  4.肝穿刺活组织检查 有假小叶形成,可确诊为肝硬化。
  四、治疗原则
  (一)一般治疗
  1.休息 代偿期病人适当减少活动,可参加轻体力工作;失代偿期病人应以卧床休息为主。
  2.饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质。
  3.支持治疗 失代偿期病人食欲减退、恶心、厌油腻,宜静脉输入高渗性葡萄糖液补充热量,同时可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等,注意水电解质和酸碱平衡,病情严重者可用复方氨基酸、白蛋白、新鲜血浆和鲜血。
  (二)腹水治疗
  1.限制水、钠的摄入 腹水病人必须限盐,进水量每天限制在1000ml左右。
  2.利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大,以每天体重减轻不超过0.5kg为宜,以免诱发肝性脑病等。
  3.放腹水加补充白蛋白 放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水,每次放腹水5000ml左右。
  4.腹水浓缩回输 多用于难治性腹水的治疗。
  五、护理措施
  1.饮食护理:为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,血氨偏高者限制或禁食蛋白质;饮水量每天在1000ml。进餐时要细嚼慢咽,避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物,以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。有腹水者应低盐或无盐饮食。
  2.腹水的护理:大量腹水病人取半卧位,以减轻呼吸困难。少量腹水病人取平卧位,以增加肝、肾血流量。注意预防压疮的发生。
  3.皮肤护理:皮肤瘙痒时勿搔抓,可涂抹止痒剂,以免皮肤破损和继发感染。
  肝硬化考点
  1.病因:病毒性肝炎(乙型)
  2.肝功能减退:内分泌失调:雌激素水平增高。
  另外:肝功能减退时,肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱,导致继发醛固酮及抗利尿激素增多。
  3.门静脉高压的临床表现
  (1)脾大、脾功能亢进
  (2)侧支循环建立与开放:食管和胃底静脉曲张。
  (3)腹水:是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。
  4.有假小叶形成,可确诊为肝硬化。
  5.治疗:限制水、钠的摄入 腹水病人必须限盐,进水量每天限制在1000ml左右。
  6.护理:有腹水者应低盐或无盐饮食。

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