肿瘤内科学（副高）_029-肿瘤内科学

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肿瘤内科学（副高）

2781. 患者男，71岁，排尿困难1年，加重2个月。患者1年前出现排尿困难，近2个月加重，无血尿。检查发现PSA升高65ng／ml，B超和MRI检查提示：右侧前列腺外周带结节，侵犯右侧精囊腺，盆腔未见肿大淋巴结。B超引导下经直肠前列腺结节穿刺，病理提示：前列腺癌，Gleasn评分8分。骨扫描未见异常。既往体健，否认高血压史、糖尿病、脑血管病、肝炎和传染病史。否认肾病病史。吸烟20年，平均每日10支。偶尔饮酒。查体：体温36.5℃，脉搏86次／分，血压130/80mmHg，ECOG评分0分。精神正常，皮肤和巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次／分，律齐。腹部未及包块，无压痛。肠鸣音正常。脊柱四肢和神经系统未见异常。直肠指检：前列腺右侧可及质硬结节。辅助检查：WBC5.6×10/L，中性粒细胞3.0×10/L，Hb130g/L，PLT156×10/L。尿常规：RBC0～1／HPF，WBC1～2/HPC。ESR25mm/h。肝肾功能正常。

2782. 患者男，62岁，教师。左肾癌术后6年，咳嗽4个月。患者于6年前因肉眼血尿和腰疼检查发现左肾占位，考虑为左肾癌，行根治性左肾切除。术后病理：左肾透明细胞癌，Fuhrman2级，肿瘤直径7.9cm，侵及肾周脂肪。患者术后行中药治疗。近4个月来，刺激性咳嗽，伴乏力，无发热和体重下降，无肉眼血尿，大便正常。胸CT检查提示：双肺外带多个圆形结节，直径0.5～2.5cm，界清，纵隔4R和7区淋巴结肿大，直径最大2.8cm，有明显强化，中间低密度坏死区。既往体健，否认高血压、糖尿病、脑血管病、肝炎和传染病史。否认肾病病史。吸烟20年，平均每日10支。偶尔饮酒。查体：体温36.5℃，脉搏86次／分，血压130/80mmHg，ECOG评分1分。精神正常，轻度贫血貌，皮肤和巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次／分，律齐。腹部未及包块，伤口约合良好，无压痛。肠鸣音正常。脊柱四肢和神经系统未见异常。辅助检查：WBC5.6×10/L，Hb100g/L，PLT156×10/L。尿常规：RBC1～2/HPF，WBC0～1／HPC。ESR25mm／h。ALT、AST和TBIL正常，LDH320IU/L肌酐122μmol／L，血钙2.3mmol/L，总蛋白59g/L，白蛋白40g/L。

2783. 患者男，58岁，干部。进行性加重腰疼6个月，伴低热1个月。患者半年前出现右侧腰痛，进行性加重。近1个月，低热，体温最高37.8℃，不伴寒战，无乏力和盗汗。无肉眼血尿，无骨痛和头疼。近4个月来，体重下降3kg。B超检查提示：右肾下极低回声肿物。进一步CT检查示，右肾下极肿物直径8.2cm，平扫呈低密度，边界清，动脉期强化明显，静脉期强化程度减低。既往体健，高血压史5年，口服缬沙坦治疗控制良好。否认糖尿病、脑血管病、肝炎和传染病史。否认肾病病史。吸烟20年，平均每日10支。偶尔饮酒。查体：体温37.5℃，脉搏86次／分，血压130/80mmHg，ECOG评分1分。精神正常，轻度贫血貌，皮肤和巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次／分，律齐。腹部未及包块，无压痛。肠鸣音正常。背部右肾区叩击痛阳性。脊柱四肢和神经系统未见异常。辅助检查：WBC5.6×10/L，Hb100g/L，PLT156×10/L。尿常规：RBC25/HPF，WBC1～2/HPC。ESR25mm/h。肝肾功能正常。

2784. 患者男，66岁。健康体检时B超发现右肾占位7天。7天前患者在当地健康体检时行B超示右肾直径约5.0cm低回声肿物，考虑为肾实性占位。患者无腰痛、肉眼血尿、消瘦及其他不适，精神、食欲尚可，大小便如常，体重无明显减轻。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、结核及其他传染病史。不嗜好烟酒。体格检查未发现明确阳性体征。入院后检查血常规、凝血功能均未见明确异常；谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(CRE)均正常，碱性磷酸酶(ALP)220U/L(正常值40～150U/L)；心电图：窦性心律，正常心电图。

2785. 患者男，57岁。发现阴茎头部肿块1年，双侧腹股沟肿物3个月。1年前无意间发现阴茎龟头肿物，表现为红色斑状突起，未予重视。龟头肿物逐渐增大，呈菜花状并溃烂，伴有脓性分泌物和恶臭。3个月前患者扪及双侧腹股沟各有一鹌鹑蛋大小肿物，质地硬、无压痛。自发病来，无排尿困难、无尿频、尿急、尿痛，无畏寒及发热，无明显消瘦，精神、食欲、睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史：自幼包茎，10年前曾行包皮环切术；否认冶游史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40余年，平均2包／天，偶尔少量饮酒，无其他不良嗜好。婚育史：已婚，育1子1女，爱人及孩子均体健。专科查体：阴茎头见一菜花样肿物，大小约5.0cm×4.0cm，肿物边缘距阴茎根部约2cm；肿物表面溃烂，伴有脓性分泌物及恶臭。阴囊、睾丸未见明显异常。双侧腹股沟均可触及一枚肿大淋巴结，左侧约2.5cm×3.0cm，右侧约2.5cm×2.0cm，边界清，质地硬，较固定，无压痛。

2786. 患者男，50岁。间歇性肉眼血尿15个月。15个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，伴尿频，无尿急、尿痛、发热及腰痛，抗炎治疗后血尿消失。此后，每1～2个月出现类似血尿1次，近1个月来血尿加重，1周前在当地医院行B超示膀胱内多发实性占位，大者直径约4.0cm。患者精神食欲可，大便如常，体重无明显减轻。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、结核及其他传染病史。否认药物过敏史。已婚，有2个孩子。不嗜烟酒。体格检查未发现明确阳性体征。

2787. 患者男，68岁，查体发现PSA升高1个月。患者于1个月前查体发现PSA26ng／ml。直肠指检发现：前列腺右叶可及直径1.5cm左右结节，质硬。患者无排尿困难，无会阴疼痛，无骨疼痛。既往体健，否认高血压史、糖尿病、脑血管病、肝炎和传染病史。否认肾病病史。吸烟20年，平均每日10支。偶尔饮酒。查体：体温36.5℃，脉搏86次／分，血压130/80mmHg，ECOG评分0分。精神正常，皮肤和巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次／分，律齐。腹部未及包块，无压痛。肠鸣音正常。脊柱四肢和神经系统未见异常。直肠指检结果同上。辅助检查：WBC5.6×10/L，中性粒细胞3.0×10/L，Hb130g/L，PLT156×10/L。尿常规：RBC0～1／HPF，WBC1～2/HPC。ESR25mm／h。肝肾功能正常。

2788. 患者男，61岁。右腿疼痛2个月，B超检查发现左肾占位6天。患者2个月前出现右大腿疼痛，休息后可缓解，不影响睡眠。近2个月来疼痛渐加重，不影响活动。在当地医院就诊，X线片检查示右股骨中段有骨质破坏，范围约1.0cm×2.0cm。B超检查发现左肾直径约7.0cm低回声肿物，考虑为恶性。患者无腰痛、肉眼血尿及其他不适，精神食欲可，大小便如常，体重无明显减轻。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、结核及其他传染病史。否认手术外伤史及药物过敏史。不嗜好烟酒。体格检查：右侧大腿中部有压痛，未扪及明确肿物。Karnofsky评分90分。入院后检查血常规、凝血功能均未见明确异常。血生化检查：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(CRE)均正常，乳酸脱氢酶(LDH)、血钙均正常。胸片未见明确异常，心电图：正常心电图。胸腹部CT:左肾约6.5cm×7.8cm实性占位，增强后明显强化，强化不均匀，考虑为肾癌，双肺未见明确转移征象。骨显像：右股骨中段可见放射性浓聚，考虑骨转移。

2789. 患者女，66岁。家庭妇女。因尿痛、尿频、镜下血尿1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现尿痛伴尿频，无尿血及尿急，无发热、腹痛。超声检查：膀胱内占位，直径约2.2cm；膀胱镜检查：膀胱左侧壁、左输尿管开口处可见实性肿物，直径约2.5cm。腹盆CT:膀胱左侧三角区可见占位，大小1.9cm×2cm×2cm。余未见异常。入院后腰麻下行TUR-Bt术，术后病理：膀胱肿瘤，考虑为高级别尿路上皮癌，伴鳞状化生；另送基底平滑肌间可见肿瘤浸润。10天后，行全麻下膀胱全切术+回肠代膀胱术。术后病理：膀胱浸润性高级别尿路上皮癌，伴鳞状分化，呈高分化鳞癌，浸润膀胱壁全层达周围脂肪，肿瘤大小4cm×4cm×0.9cm，侵及膀胱左、右、前壁，双输尿管断端及尿道断端未见肿瘤。淋巴结未见转移。既往史：既往体健，无慢性疾病史。无烟酒嗜好。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120/70mmHg。身高159cm，体重60kg，PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹部平坦，下腹部可见长约15cm手术瘢痕，愈合好，右下腹可见尿道造漏口。腹部未及异常包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、便常规检查均正常，尿常规：白细胞满视野。血生化：ALT34U/L,AST27U/L,ALP59U/L,LDH158U/L,TP68g/dl,ALB38g/L，Cr90μmol/L，BUN6.3mmol／L，肌酐清除率52ml／min;乙肝五项：均阴性。

2790. 患者男，32岁，主因"发现右睾丸结节3个月，缓慢增大"收治入院。3个月前无意中发现右睾丸下极结节，约蚕豆大小，质地偏硬，无疼痛，无发热，未予重视。近来右睾丸结节缓慢增大，伴右侧阴囊区坠胀感，无明显疼痛。自发病来，无发热及乏力，无消瘦，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛及腰痛。精神食欲可，大便如常，体重无明显下降。既往史：既往体健。否认睾丸外伤史及隐睾病史；否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核接触史；否认手术史；否认药物过敏史。个人史：生于并长于原籍，否认疫区及疫水接触史。否认吸烟及饮酒嗜好。婚育史：已婚，育1女。家族史：否认家族中其他肿瘤及特殊遗传病史。专科查体：双肾区无异常隆起及叩击痛，双输尿管移行区无压痛，膀胱区无叩痛。外生殖器检查：右侧阴囊无红肿及疼痛，右睾丸下极可触及类圆形结节，约3.5cm×2.5cm×2cm大小，质地偏硬，略有沉重感，无压痛，表面光滑，与阴囊皮肤无粘连，右侧附睾及精索未触及明确异常；透光试验阴性；左侧睾丸及双侧精索未触及明确异常。直肠指诊：前列腺不大，未触及明确结节，无压痛。

2791. 患者男，68岁因"排尿不畅3年加重半年，发现前列腺特异性抗原升高半个月"入院，3年前渐起出现排尿等待，尿流细长，夜尿2～3次／夜，近半年来出现尿流中断，排尿不尽，半个月前就诊于泌尿外科检查PSA68.53ng／ml，体查：KS评分>90分，浅表淋巴结未及肿大，肛查：KC位，前列腺质韧硬，左侧边界不规则，有结节感，直肠黏膜光滑无肿物。行盆腔MRI检查提示：前列腺5cm×4cm×3cm，左叶外周带病变，局部包膜不完整，病变累及左侧精囊腺，盆腔、腹股沟未见明确肿大淋巴结，胸腹CT未见明显异常。2013-1-22在超声引导下行前列腺穿刺，病理为：前列腺腺癌，8／13针阳性，Gleason评分4+4。2013-2-1全身骨扫描未见异常。高血压病史10年，服药控制稳定，家族史无特殊。

2792. 患者男，36岁，务农。左足踇趾变黑破溃半年。患者半年前发现左足踇趾甲下黑线增宽，明显变黑，隆起伴破溃出血，按"灰指甲"行拔甲术。拔甲后创面破溃不愈，黑色色素沉着逐渐累及整个左足踇趾，遂行截趾术，术后病理：黑色素瘤伴溃疡，浸润深度8mm，有丝分裂率8/mm2。术后未治疗。近2周左大腿皮肤出现簇样红色结节，直径1～3cm不等，逐渐变黑，无瘙痒及疼痛。来院就诊，头胸腹盆平扫+增强CT和骨扫描未见明确远处转移。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：左大腿皮肤及皮下多发结节，部分呈污浊黑色，直径1～3cm不等，无明显破溃，余查体未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化正常。

2793. 患者女，56岁，干部。左上肢黑痣明显增大2个月。患者2个月前发现自幼生长于左上肢黑痣逐渐增大隆起，由3mm大小增至6mm左右，边界不清，无破溃及不适。来院就诊。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：左上臂棕黑色结节，夹杂色素不均，略突出皮面，范围约6mm，不对称，边界不清，呈地图样改变，局部皮肤无明显红肿。余查体未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化正常。

2794. 患者女，57岁，教师。背部黑色素瘤术后5年，干咳2个月。患者5年前背部皮肤黑痣行激光治疗后明显增大，破溃不愈，在当地医院行切除活检提示恶性黑色素瘤，浸润深度3mm，分期检查未见远处转移，之后进行了扩大切除术，切缘2cm。术后1个月开始行高剂量干扰素治疗1年。2个月前患者出现不明原因干咳，无痰，在当地行胸片提示肺部多发结节，进一步行胸部CT提示双肺多发结节，直径由2～4cm不等，考虑为黑色素瘤肺转移，CT引导下肺穿刺病理提示为黑色素瘤转移。头腹盆CT及骨扫描未见明确转移征象。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：背部术后改变，双肺呼吸音减低，无啰音，余查体未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：LDH360IU/L。

2795. 患者男，65岁，渔民。左侧脸颊部丘疹3年，皮损多次出血5个月。患者3年前无明显诱因发现左侧近鼻处脸颊部丘疹，直径约0.5cm，不伴疼痛或瘙痒。曾自行外用皮炎平等药物，疗效不佳，此后未予诊治。5个月前脸颊部皮损在抓挠后出现出血，可自行停止出血，但此后多次出现出血，经久不愈。患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。常年从事近海捕鱼工作，不嗜烟酒。无家族遗传病史。

2796. 患者男，45岁，工人。左足跟结节破溃不愈3个月。患者2年前发现自幼生长于左足底皮肤黑痣逐渐增大，未引起重视。3个月前增大至结节状，在当地医院机构被诊断为"鸡眼"，予以冷冻治疗，结节脱落后创面破溃出血，继续行激光治疗，结节再次增大呈菜花样肿物伴破溃出血。全身PET/CT未见异常，浅表淋巴结超声未见肿大淋巴结。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏70次／分，血压100/70mmHg。患者精神正常，体型中等，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结，双肺未闻及异常呼吸音，心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，无移动性浊音，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱及神经系统检查未见异常。左足底皮肤可见菜花样肿物，直径约2cm大小，基底部较宽，中央呈火山口样破溃出血，周围未见卫星灶。局部皮肤无明显红肿。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化正常；乙肝五项：均阴性。

2797. 患者女，45岁，发现右乳肿物1个月。患者1个月前体检时发现右乳外上见一大小约1cm×1cm肿物，无压痛，无肿胀，行右乳肿物细胞学：发现癌细胞。一周后行右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术。术后病理示右乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，切缘未见癌，淋巴结转移(0/2)。免疫组化：ER(+)，PR(+)，HER-2(+)，P53(-)，TOP2A(++)，KI67(+45%)。术后恢复顺利，无其他不适主述。既往：7岁时曾患"黄疸型肝炎"已治愈，30年前行"阑尾切除术"，12年前行"剖宫产术"。无烟酒史，月经规律，146～7／28～30，末次月经在术前3周，适龄结婚，孕1产1，母乳喂养，无家族肿瘤遗传史。查体：身高153cm，体重51kg，体表面积1.46，ECOGPS评分1。发育正常，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右乳外上可见手术瘢痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次／分，心律齐。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，生理反射存在，病理反射未引出。

2798. 患者女，41岁，职员。发现右乳肿物2周。患者2周前无意见发现右乳外上象限肿物，直径约1.2cm，质硬、局部皮肤无红肿及橘皮样改变，乳头无内陷及溢液，无胸痛、发热等不适，行B超检查提示，右乳外上象限肿物，大小约1.3cm×1.2cm，边界不清，内可见钙化，周边见声晕，见丰富血流信号，右腋可见淋巴结，大小约0.8cm×0.7cm，见血流信号。腹部未见明显异常。经粗针穿刺活检提示浸润性导管癌2级，IHC:ER-，PR-，HER:3+，KI-67:70%。外科行右乳保乳术+腋窝淋巴结清扫术，术后病理提示：乳腺浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级，肿瘤大小1.2cm×1.1cm×0.9cm，各切缘未见癌，腋窝淋巴结未见转移癌(0/32)，ER-，PR-，HER2：3+。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核病史。否认肿瘤家族史。月经规律，146～7／28～30，末次月经1月前，孕2产1，自行哺乳。

2799. 患者女，55岁。发现左乳肿物半个月。患者半个月前无意中摸到左乳肿物，无不适，亦无乳头溢液。来医院就诊，门诊以"左乳肿物"收住院。患者自起病以来精神尚可，睡眠佳，饮食正常，二便正常。住院后查体：双侧乳腺对称，乳腺皮肤无红肿，乳头无凹陷，无乳头溢液。左乳内上象限可触及1.6cm×1.8cm肿物，质韧，边界欠清，无压痛；左乳外上象限近乳晕处可触及2.0cm×2.5cm肿物，质韧，边界不清，活动差，无压痛。右乳、双腋下及双锁骨上未触及肿大淋巴结。住院后检查：乳腺超声：左乳10点及2点处均可见形态不规则的低回声结节，大小分别为1.4cm×1.2cm、2.3cm×1.5cm，边界不清，内可见少许血流信号。右乳未见具体肿物。乳腺X线片检查：左侧乳腺内上象限及外上象限各可见一类圆形结节，大小分别为1.5cm×1.3cm、1.9cm×1.8cm，边缘欠清晰，内上象限结节内及周围可见密集细小钙化，余左乳内亦可见多发点状钙化；左乳内未见增粗的血管影，皮肤不厚，乳头无内陷。右乳未见具体肿物。穿刺细胞学：（左乳）两处结节均发现癌细胞。

2800. 患者女，45岁，职员。发现右乳肿物2个月。患者2个月前无意中发现右乳肿物，质硬，无压痛，无乳头溢液，无皮肤红肿破溃。近2周自觉右乳肿物较前增大，行乳腺钼靶检查提示：双侧乳腺增生，右乳外上象限可见钙化点。超声检查示：右乳肿物，直径约2cm，右腋下淋巴结肿大，乳腺癌可能性大。即行右乳肿物活检及乳腺癌改良根治术，术后病理示：乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，部分呈小叶癌结构，肿瘤大小约2.5cm×2cm×1.5cm，未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜，周围乳腺呈腺病样改变，伴沙粒样钙化。淋巴结转移性癌(25/28)，部分侵至淋巴结被膜外。腋窝淋巴结19/22，（右腋窝淋巴结）2/2(前哨淋巴结2)4/4。免疫组化结果显示：ER（+，80%强阳），PR(+，20%弱阳)，HER2(2+)，行fish检测示her-2基因无扩增，TOP2A(1+)，CK5&6(-)，E-cadherin(1+)，EGFR(-)，Ki-67(20%)。患者无不适主述，精神尚可，睡眠尚可，食纳尚可，体重无明显变化。既往否认肝炎等传染病史，10年前患"肺结核"，已愈。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物过敏、食物过敏史。否认外伤史。月经规律，14岁初潮，4～5天／28天，末次月经1个月前，28岁结婚，孕1产1，未自行哺乳，育有1女，配偶及子女体健。入院时体格检查：体温36,5℃，脉搏72次／分，血压152/70mmHg。发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，体查合作。无全身皮肤黏膜黄染，无出血点。右乳阙如，右侧胸壁可见一约15cm手术瘢痕，伤口已愈合，左乳未触及肿物，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。