案例题
看题模式
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3.
病历摘要
男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验示：WBC 16.4×10
／L，N 0.88，Hb 136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。
既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。
查体：T 38.8℃，P 105次／分，BP 120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH 7.54，PaC0
29mmHg，Pa0 42mmHg，氧和指数<300mmHg，HC0
-22mmo/L。
男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验示：WBC 16.4×10
／L，N 0.88，Hb 136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。
查体：T 38.8℃，P 105次／分，BP 120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH 7.54，PaC0
29mmHg，Pa0 42mmHg，氧和指数<300mmHg，HC0-22mmo/L。
请写下答案：
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．右下肺炎（重症）。
2．型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。
诊断依据：
1．右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
(4) WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示：Pa0显著下降（氧和指数<300mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒(pH7.54)。
鉴别诊断
1．不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）
2．肺脓肿
3．阻塞性肺炎（肺癌）
4．其他非感染性肺病
进一步检查
1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．血细菌培养+药敏。
3．肝、肾功能、电解质。
4．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、面罩吸氧。
2．对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。
3．抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4．必要时行无创通气或机械通气治疗。
初步诊断：
1．右下肺炎（重症）。
2．型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。
诊断依据：
1．右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
(4) WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示：Pa0
显著下降（氧和指数<300mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒(pH7.54)。鉴别诊断
1．不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）
2．肺脓肿
3．阻塞性肺炎（肺癌）
4．其他非感染性肺病
进一步检查
1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2．血细菌培养+药敏。
3．肝、肾功能、电解质。
4．必要时行胸部CT或支气管镜检查。
治疗原则
1．一般治疗：休息、面罩吸氧。
2．对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。
3．抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4．必要时行无创通气或机械通气治疗。
参考解析:
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