患者女，33岁，因左侧颈部出现肿块，并迅速增大7天入院。入院后体格检查患者左侧颈部有一肿块，气管明显受压移位，其余无异常，颈部B超显示患者左侧甲状腺有一7cm×5cm大小的囊性肿瘤，囊内有出血，血液生化及甲状腺功能检查正常。既往体健，无服药史。拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。麻醉诱导用药为异丙酚200mg，芬太尼100μg，阿曲库铵40mg。诱导后行气管插管，吸入七氟醚、笑气用于麻醉维持，同时给予对乙酰氨基酚1g、酮络酸30mg、吗啡5mg，切口用1％利多卡因．5ml做局部浸润后手术开始，术中分离开囊肿时可见气管移位明显、颈部神经和血管受压，病变侧的甲状腺已经增大，并突出于甲状腺峡部，此时患者血压突然升高，MAP达到160mmHg，随后出现心动过缓、ST段下移，血压自行下降，但仍高于正常水平，即硝酸甘油8mg?H-1静脉注入，血压迅速降低而ST段下移未改善，同时指脉搏血氧饱和度下降，听诊肺部闻及湿啰音，即调整呼吸通气参数为I：E为1：1、PEEP10cmH2O，吸入100％氧，硝酸甘油注射速度调至4mg?H-1，静脉注射呋塞咪10mg，血压过低时单次静脉注射间羟胺，经治疗后下降的ST段有所回升，血流动力学趋于平稳，手术顺利完成。术毕患者转入重症治疗病室观察，数小时后心电图恢复正常，患者恢复顺利，血流动力学平稳。T3、T4、TSH水平术前、术后均正常，肌钙蛋白I术后第二天升高至3．26μg．1-1(正常上限为0．032μg．1-1)，手术后2天超声心动图显示心脏解剖及功能正常，3天后患者康复出院。切除标本组织学检查结果为甲状腺胶质性囊肿，未发现异位儿茶酚胺分泌型组织。分析本病案并回答以下问题：1．血流动力学变化的主要原因。2．有哪些预防措施?-033-麻醉学

患者女，33岁，因左侧颈部出现肿块，并迅速增大7天入院。入院后体格检查患者左侧颈部有一肿块，气管明显受压移位，其余无异常，颈部B超显示患者左侧甲状腺有一7cm×5cm大小的囊性肿瘤，囊内有出血，血液生化及甲状腺功能检查正常。既往体健，无服药史。拟在全麻下行左侧甲状腺肿块切除术。麻醉诱导用药为异丙酚200mg，芬太尼100μg，阿曲库铵40mg。诱导后行气管插管，吸入七氟醚、笑气用于麻醉维持，同时给予对乙酰氨基酚1g、酮络酸30mg、吗啡5mg，切口用1％利多卡因．5ml做局部浸润后手术开始，术中分离开囊肿时可见气管移位明显、颈部神经和血管受压，病变侧的甲状腺已经增大，并突出于甲状腺峡部，此时患者血压突然升高，MAP达到160mmHg，随后出现心动过缓、ST段下移，血压自行下降，但仍高于正常水平，即硝酸甘油8mg?H-1静脉注入，血压迅速降低而ST段下移未改善，同时指脉搏血氧饱和度下降，听诊肺部闻及湿啰音，即调整呼吸通气参数为I：E为1：1、PEEP10cmH2O，吸入100％氧，硝酸甘油注射速度调至4mg?H-1，静脉注射呋塞咪10mg，血压过低时单次静脉注射间羟胺，经治疗后下降的ST段有所回升，血流动力学趋于平稳，手术顺利完成。术毕患者转入重症治疗病室观察，数小时后心电图恢复正常，患者恢复顺利，血流动力学平稳。T3、T4、TSH水平术前、术后均正常，肌钙蛋白I术后第二天升高至3．26μg．1-1(正常上限为0．032μg．1-1)，手术后2天超声心动图显示心脏解剖及功能正常，3天后患者康复出院。切除标本组织学检查结果为甲状腺胶质性囊肿，未发现异位儿茶酚胺分泌型组织。分析本病案并回答以下问题：1．血流动力学变化的主要原因。2．有哪些预防措施?

正确答案：

1．本病例血流动力学变化的主要原因：麻醉深度不足；颈动脉窦综合征麻醉深度不足的依据：(1)手术开始后出现剧烈血压升高，而不伴有心率减慢(2)麻醉性镇痛药用量不足，麻醉中总共用芬太尼0．1mg、吗啡5mg。(3)甲状腺肿块无功能、高血压不伴有高热，排除甲亢危象等因素。颈动脉窦综合征的依据：(1)颈部肿块，颈部手术操作。(2)低血压，伴有心率减慢、ST-T下移(3)无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况(4)有肺水肿和肌钙蛋白I增高，心肌受到抑制和损伤。2．预防措施(1)应用足够的麻醉性镇痛药，维持合适的麻醉深度(2)应用局部麻醉(3)及时解除颈部压迫病例解析1．正确理解问题要求和含义是正确解答的关键如本例提问血流动力学变化，其中包含血压升高和下降两种情况。2．仔细阅读病案，找出支持答案的依据，特别是关键的阳性和阴性结果本病例中颈动脉窦综合征的依据：阳性结果如颈部肿块，颈部手术操作；低血压，伴有心率减慢、ST-T下移；有肺水肿和肌钙蛋白I增高。阴性结果如无引起血压下降的大出血、大量降压药应用等情况。3．扎实的理论知识和丰富的临床经验是正确解答问题的基础本病例中颈动脉窦综合征在围术期麻醉中非常少见，多见于内科患者，此综合征的特点是颈部受压后出现低血压、心率慢、晕厥，严重时可有心脏停搏。其机理是颈动脉窦扩张或受压，窦内感受器兴奋增加，通过窦神经传入中枢神经系统或直接影响心血管功能。

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