(来学网)患者男性，75岁，因"持续胸骨后憋痛11小时，气促4小时"入院。患者入院前11小时饱餐后出现胸骨后憋痛伴出汗，持续3小时不缓解就诊于当地县医院，心电图示：V～V导联ST段弓背抬高0.5～1.0mV，诊断"急性前壁心肌梗死"，给予"尿激酶150万单位"静脉溶栓治疗，并口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀，但症状无明显缓解。4小时前出现气促、呼吸困难并进行性加重，转至上级医院。既往史：高血压病史10年，最高达170/96mmHg；糖尿病史2年。查体：T36.6℃，P118次/分，R26次/分，BP96/60mmHg，SpO2 88%（未吸氧），体重78kg，意识清楚，全身湿冷汗，唇轻度发绀，双侧中下肺可闻及少量干鸣音及多量中小水泡音，心界无扩大，心率118次/分，律齐，可闻及第三心音，未闻及杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
  1. 患者的入院诊断是
    A.
    (来学网)急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（KILLIP分级）
    B.
    (来学网)急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级(KILLIP分级)
    C.
    (来学网)急性前壁心肌梗死心功能Ⅲ级（KILLIP分级）
    D.
    (来学网)急性前壁心肌梗死心功能Ⅳ级（KILLIP分级）
    E.
    (来学网)高血压病2级（极高危险组）
    F.
    (来学网)高血压病3级（极高危险组）
    G.
    (来学网)2型糖尿病
    H.
    (来学网)急性肺栓塞
    I.
    (来学网)呼吸衰竭
    J.
    (来学网)主动脉夹层
    K.
    (来学网)急性非ST段抬高心肌梗死
  2. 患者入院后需要做的检查有
    A.
    (来学网)心电图(ECG)
    B.
    (来学网)血气分析
    C.
    (来学网)心肌酶谱和肌钙蛋白
    D.
    (来学网)超声心动图
    E.
    (来学网)冠状动脉造影
    F.
    (来学网)空腹血糖和糖化血红蛋白
    G.
    (来学网)血脂
    H.
    (来学网)心电图运动试验
    I.
    (来学网)NT-PROBNP
    J.
    (来学网)血电解质
    K.
    (来学网)胸部X线片
  3. ［提示］入院后心电图：窦性心律，V1～V4导联呈QS波，V1～V6导联ST段弓背抬高0.3～0.8mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型下移0.2～0.3mV；冠状动脉造影如图18～图20所示，前降支近中段100%闭塞，右冠状动脉中段狭窄85%，左回旋支狭窄50%。目前的正确处理方案是
    A.
    (来学网)A立即行挽救PCI，同时处理前降支及右冠状动脉
    B.
    (来学网)立即行挽救PCI，仅开通前降支，择期处理右冠状动脉
    C.
    (来学网)再次溶栓
    D.
    (来学网)Β受体阻滞剂
    E.
    (来学网)紧急行冠状动脉旁路移植术
    F.
    (来学网)吸氧
    G.
    (来学网)开始静脉用替罗非班，然后返回CCU，择期复查冠状动脉造影，再行PCI
    H.
    (来学网)吗啡
    I.
    (来学网)ACEI或ARB
    J.
    (来学网)先药物保守治疗，择期行冠状动脉旁路移植术
    K.
    (来学网)利尿剂
  4. ［提示］入院第2天，患者再次出现持续胸痛，吸气后加重。查体：血压102/60mmHg，心率100次/分，双肺底可闻及小水泡音，律齐，胸骨左缘第四肋间可闻及摩擦音。血氧饱和度98%，床旁超声心动图：LV舒张末径60mm，LA前后径38mm，LVEF40%，左心室前壁、心尖部运动消失，下壁及室间隔运动减弱，左室前壁、侧壁心包液性暗区3～5mm。目前胸痛的可能原因是
    A.
    (来学网)急性肺栓塞
    B.
    (来学网)急性纤维蛋白性心包炎
    C.
    (来学网)主动脉夹层
    D.
    (来学网)出血性心包炎
    E.
    (来学网)DRESSLER综合征
    F.
    (来学网)梗死后心绞痛
    G.
    (来学网)气胸
    H.
    (来学网)复发性心肌梗死
  5. ［提示］经过分期PCI及维持血流动力学、保护心功能等治疗，患者无胸痛、气促、胃灼热及反酸等症状，能做轻微体力活动。血压维持在120/70mmHg左右，心率80次/分左右，双肺无啰音，双下肢不肿。超声心动图：LV舒张末径58mm，LA前后径40mm，LVEF43%，左心室前壁运动消失，下壁及室间隔运动减弱，心尖部室壁瘤20mm×28mm。患者出院后应长期口服的药物有
    A.
    (来学网)阿司匹林
    B.
    (来学网)氯吡格雷
    C.
    (来学网)维生素E
    D.
    (来学网)阿托伐他汀
    E.
    (来学网)美托洛尔
    F.
    (来学网)雷米普利
    G.
    (来学网)华法林超声心动图是否应补充心尖部无血栓
    H.
    (来学网)地尔硫
    I.
    (来学网)奥美拉唑
正确答案：
(1)CEG
(2)ABCDEFGIJK
(3)BFHK
(4)BD
(5)ABDEF
答案解析：
(3)对于溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，而挽救PCI能够迅速开通罪犯血管，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡率和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。溶栓失败后12小时内出现心力衰竭，是PCI术Ⅰ类适应证。现有指南建议急诊PCI时仅干预罪犯血管，分期再根据是否有缺血证据决定对非罪犯血管行PCI。因患者心功能差、血压低、肺部啰音明显，暂时不能耐受β受体阻滞剂、ACEI或ARB，待病情稳定后逐渐应用。
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