患者男性，80岁，因"突发气促3个月，加重10天"就诊。患者于3个月前无明显原因出现气促、全身出汗等不适，无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、头晕头痛等不适，曾于当地医院就诊，心电图有改变（具体不详），诊断为"冠心病，不稳定型心绞痛"给予硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗后好转。10天前患者无明显诱因再次出现气促伴右上臂疼痛、大汗、面色苍白，120送至急诊。既往史：10年及5年前曾发生心肌梗死，未规律服用抗血小板药物。高血压病10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用贝那普利5mg，苯磺酸氨氯地平片5mg/d、比索洛尔5mg/d，血压控制于(120～130)/(75～85)mmHg。高脂血症2年未予治疗，2型糖尿病未规律服药。个人及家族史：吸烟7年，约10支/天，否认饮酒史，余无特殊。查体：T36℃，P70次/分，R25次/分，BP130/88mmHg；BMI22kg/m2，全身皮肤无黄染及出血点，无水肿。平卧位，口唇不发绀。颈静脉无怒张，双肺中、下部可闻及湿啰音，心率70次/分，律齐，第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
- 患者入院后应立即行的检查包括A.心电图B.心肌酶谱C.脑利钠肽前体D.血气分析E.血脂F.超声心动图G.血常规
- 提示：心电图提示窦性心动过缓，V4～V6导联ST段抬高。CK353U/L，CK-MB41ng/ml，cTnI0.3ng/ml。行急诊冠脉造影检查，提示：前降支近段狭窄70%，前向血流TIMI3级；回旋支近段狭窄90%，前向血流TIMI1级；右冠脉开口处正常，第一转折处可见狭窄70%，前向血流TIMI3级。于回旋支行PCI术，放入支架2枚，手术操作困难，造影结果观察手术操作成功。术后药物治疗应包括：A.Β受体阻滞剂B.ACEIC.阿司匹林D.肝素E.替格瑞洛F.ⅡB/ⅢA拮抗剂G.瑞替普酶H.辅助性氧疗
- ［提示］随后3日患者胸痛进行性加重，查体：血压90/60mmHg，奇脉，心率105次/分；意识清楚，虚弱，颈静脉怒张，S1和S2遥远，无杂音，尿量少(20ml/h)。此时应进一步进行的检查有A.心电图B.胸部X线片C.心脏超声D.心肌核磁显像E.心电图运动试验F.冠状动脉造影
- ［提示］心电图提示低电压，电轴右偏，非特异性复极异常（图21）
，胸部X线片显示心影扩大（图22）
。经胸心脏超声检查显示：静息状态下未见节段性室壁运动异常，左心室流入道吸气时舒张早期流入速度下降50%。肋下M型超声测量下腔静脉显示下腔静脉扩张30mm，吸气时未能回缩（图23）
。该患者的临床诊断是A.急性ST段抬高性心肌梗死B.心包炎C.心包积液及压塞D.高血压E.高脂血症F.2型糖尿病G.心室游离壁破裂 - 正确的处理方式是A.心包穿刺术和引流B.小剂量NSAIDSC.小剂量低分子肝素D.利尿剂E.抗生素治疗F.扩容治疗
- ［提示］心包穿刺引流出600ml血性液体，患者症状及血压于引流后明显改善，在随后的24小时内未再引流出液体，遂拔除引流管。关于该患者血性心包积液，叙述正确的是A.心包积液可能继发于联合应用抗血小板、抗凝治疗B.心包积液可能继发于PCIC.心包积液继发于心肌梗死D.心包积液可能因为引流管插入心脏内E.心包积液可能因为心肌破裂F.引流后应停止抗血小板、抗凝治疗
正确答案：
(1)ABCDEFG
(2)ABCDE
(3)ABC
(4)ABCDEF
(5)ABE
(6)ABD
(2)ABCDE
(3)ABC
(4)ABCDEF
(5)ABE
(6)ABD
答案解析：
(2)PCI术后双联抗血小板药物至少1年，患者老年女性，替格瑞洛为直接P2Y12受体抑制剂，起效快，安全性高，老年人推荐应用。一般血栓负荷重，支架贴壁不良会联合Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，而≥70岁高龄联合此药会增加出血风险。患者为ST段抬高性心肌梗死，在不缺氧的情况下辅助性氧疗会增加梗死面积。(4)胸部X线可见烧瓶心，符合心包积液，超声心动图下腔静脉扩张且不随呼吸而变化，均提示心包积液形成，发生于PCI术或心肌梗死后的心包炎、心包积液及压塞。(6)该患者为小面积STEMI梗死，超声未见节段性室壁运动异常、室壁变薄、室壁瘤、异常分流等，症状及血压于引流后改善，未持续引流出液体，心脏破裂可能性小。患者引流出血性心包积液可继发于联合应用抗血小板、抗凝治疗或PCI术。可考虑引流管插入心脏内可能。