(来学网)患者男性，80岁，因"间断胸痛10年，喘憋2年，加重15天"就诊。10年前无明显诱因出现左侧胸痛，持续数分钟至30分钟，休息后可缓解，未诊治。2年前出现喘憋，活动耐力下降，15天前"感冒"后喘憋加重，不能平卧。既往史：高血压20年，糖尿病7年，陈旧脑梗死5年，心房颤动1年。查体：T36℃，P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg；半卧位，颈静脉充盈；双肺闻及多量细湿啰音；心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度水肿。实验室检查：24小时肌酐清除率35ml/min。心肌酶谱无异常。ECG：心房颤动，V3～V5导联ST段压低0.1～0.2mV。
  1. 患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)急性心肌梗死
    B.
    (来学网)慢性阻塞性肺疾病
    C.
    (来学网)慢性心功能不全急性加重
    D.
    (来学网)肺栓塞
    E.
    (来学网)肺源性心脏病
    F.
    (来学网)支气管哮喘
  2. 需要尽快完善的检查包括
    A.
    (来学网)冠状动脉造影术
    B.
    (来学网)床旁胸部X线片
    C.
    (来学网)超声心动图检查
    D.
    (来学网)血气分析
    E.
    (来学网)BNP
    F.
    (来学网)D-二聚体
  3. ［提示］患者病情改善后行血管造影检查：冠状动脉双支病变，右侧肾动脉狭窄（大于50%）。进一步治疗方案应选择
    A.
    (来学网)阿司匹林联合氯吡格雷治疗
    B.
    (来学网)阿司匹林、氯吡格雷联合华法林治疗
    C.
    (来学网)射频消融术治疗心房颤动
    D.
    (来学网)行肾动脉支架植入术，同时行PCI术
    E.
    (来学网)先进行肾动脉支架植入术，必要时择期再行PCI治疗
    F.
    (来学网)冠心病二级预防药物治疗
  4. ［提示］患者右冠状动脉和前降支植入支架后，未再发胸痛，喘憋好转，活动耐量明显增加。恢复日常活动后出现心悸，最快心室率180次/分。患者心房颤动的治疗方案选择
    A.
    (来学网)胺碘酮药物复律
    B.
    (来学网)首选地高辛治疗
    C.
    (来学网)电转复
    D.
    (来学网)Β受体阻滞剂控制心室率，维持心室率80～110次/分
    E.
    (来学网)阿司匹林、氯毗格雷、华法林联用治疗3个月，之后停用氯吡格雷或阿司匹林，继续华法林治疗
    F.
    (来学网)射频消融术治疗
正确答案：
(1)C
(2)BCDEF
(3)BEF
(4)DE
答案解析：
(3)为了减少造影剂对肾功能及心功能的损害，首先进行肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期行PCI治疗。由于患者合并心房颤动，有脑卒中病史，应在抗血小板治疗基础上联合华法林抗凝治疗。患者高龄，且存在器质性心脏病，不考虑行射频消融术。(4)老年心房颤动的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞。首选β受体阻滞药控制心室率，不满意可联用地高辛，目标心室率<110次/分。患者持续性心房颤动1年，心房扩大，不考虑药物及电复律及射频消融术。患者有明确抗凝指征，应在双联抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，为减少出血的风险，3个月后可停用氯吡格雷或阿司匹林。
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