(来学网)女性,78岁,右肩部受伤后肿痛、活动受限2.5小时。患者2.6小时前在家中不慎摔倒,右肩部着地受伤,肩部肿胀疼痛,不能活动。左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛,未排二便。
既往有高血压、冠心病病史10余年,糖尿病病史20余年。
查体:T 36.9℃,P 110次/分,R 22次/分,BP 165/100mmHg。右肩部肿胀、压痛,肩关节活动受限,关节盂无空虚,Dugas征阴性。前壁及手部感觉、运动、血供均无异常。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
右肱骨外科颈骨折
(二)诊断依据
1.右肩外伤及活动受限史。
2.骨科检查所见。
二、鉴别诊断
1.肩关节脱位 肩部疼痛、肿胀,Dugas征阳性可以鉴别。
2.肩关节软组织损伤。
三、进一步检查
右肩X线片。
四、治疗原则
该患者年龄较大,并有多种疾病,全身状况差,给予:①三角巾悬吊4周;②对症治疗,定期复查。