女孩,7岁,发热2天,皮疹1天。
患儿2天前无明显诱因开始发热,体温38℃,伴有咽痛、鼻塞,到医院就诊,诊断为"上呼吸道感染",给予小儿感冒颗粒治疗。1天前开始头颈部、躯干出现红色皮疹,病后无呕吐,无寒战,无惊厥,食欲及精神尚可,大小便及睡眠均正常,既往体健,否认药物过敏史。按时进行预防接种,平素无偏食,家族中无发热患者。
查体:T 37.5℃,P 100次/分,BP 90/60mmHg。急性病容,精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹,疹间有正常皮肤,耳后、枕部、颈部可触及多个0.5cm×1cm淋巴结伴触痛。结膜无充血,咽部充血。双肺未闻及啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。颈无抵抗,Babinski征(-)。
实验室检查:血常规Hb 122g/L,RBC 4.2×10(来学网)/L,WBC 5.5×10/L,N 0.36,L 0.64,Plt 205×10/L,CRP 1mg/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
正确答案:
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
风疹
(二)主要诊断依据
1.7岁学龄儿童,急性起病。
2.发热1天后出现皮疹。24小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症表现。
3.查体 皮肤可见散在充血性斑丘疹。耳后、枕部、颈部淋巴结肿大伴触痛。
4.化验血WBC正常,淋巴细胞比例增高。CRP正常。
二、鉴别诊断
1.麻疹
2.猩红热
3.肠道病毒感染
4.水痘或药物疹
三.进一步检查
1.血清学检查,病毒IgM抗体检测。
2.病毒抗原检测。
四、治疗原则
1.一般治疗 合理饮食,注意休息。
2.对症治疗 高热时退热处理。