(来学网)患儿,男孩,2岁。发热3天,皮疹1天。
患儿3天前无明显诱因发热,体温T39.0℃,伴流涕,咳嗽、流泪。家长给予感冒冲剂和退热药口服后,体温仍不降。今起颜面、躯干出疹。仍有高热,咳嗽加重,气促,呕吐2次。患儿食欲差,精神不振。平素体弱,未按时预防接种,否认传染病接触史。
查体:T39.0℃,P150次/分,R52次/分。神志清楚,精神差,呼吸急促,无三凹征,口唇红润,全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,压之褪色,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤。咽部充血,双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。心率150次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝肋下1cm,脾未触及。四肢肌张力正常。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
1.初步诊断
(1)麻疹;(2)合并肺炎。
2.诊断依据
(1)麻疹:
①岁男孩,发热3天,皮疹1天,高热不退出疹。
②全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,双侧颊黏膜少量白色斑点。
(2)合并肺炎:①患儿发热3天,皮疹1天,拟诊为麻疹;②双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。
3.鉴别诊断
①猩红热;②水痘;③风疹;④幼儿急疹;⑤药物疹。
4.进一步检查
①胸片;②血清麻疹抗体;③病毒抗原检测或病毒分离。
5.治疗原则
①一般治疗:休息、营养、多饮水;②对症治疗:退热。
③防治并发症:合并肺炎时使用抗生素、吸氧等;④病原治疗及隔离观察。