深部念珠菌病

【 诊断要点 】

1. 流行病学：念珠菌在正常人口腔和胃肠道的带菌率约为30%～50%。自身恶病质或各种原因引起的中性粒细胞缺乏的病人，胃肠道成为主要感染途径。外伤、手术或烧伤病人，解剖屏障的破坏是感染的诱因。

2. 临床表现

(1) 肺念珠菌病：多继发于其它呼吸道疾病。可见发热、刺激性咳嗽、咳白色粘液样痰或胶质样小块物，有时痰中带血。念珠菌肺炎症状较重，可高热、呼吸急促、咯血、双肺湿罗音;外周血白细胞增高，X光检查见大小及形状不等的均匀阴影，边界不清，病灶常呈斑片状或结节状，病灶部位不固定，一般不累及肺尖。

(2) 消化道念珠菌病：主要因上呼吸道及口腔念珠菌感染所致。机体免疫力降低或强效广谱抗生素的长期使用是该病诱因，临床表现类似一般肠炎。

(3) 泌尿道念珠菌病：病原菌可来自泌尿生殖道逆行感染，也可来自血行播散。可见尿频、尿急及血尿等症状。尿镜检可见红、白细胞、尿蛋白;尿涂片染色可见菌丝及孢子;尿培养有念珠菌生长。

(4) 血行播散性念珠菌病：病原菌入血，侵犯心、肾、肝及脑等器官，引起相应的临床表现，为该菌所致最严重感染，预后凶险。可表现为念珠菌性心内膜炎、心肌炎;肾脓肿及肾丝球阻塞，可表现为尿闭及尿毒症;念珠菌性脑膜炎及脑血栓可有发热、头痛、呕吐、烦躁及脑膜刺激征阳性;皮肤可有丘疹、栓塞脓点、紫癜;可有复视、眩晕、失语及偏瘫;脑脊液细胞数增加，糖定量减低，蛋白定量增高，培养可有念珠菌生长。本病与细菌性败血症相似，也可并存，诊断困难，确诊有赖于病原学检查。

3. 实验室检查：

(1) 直接镜检：可涂片、染色等，假菌丝提示有致病性;而芽生孢子不一定诊断念珠菌感染。

(2) 培养：口咽、肠道及阴道培养物阳性诊断感染不可靠，须涂片检查有无假菌丝来判定。而血液、体液或其他密闭部位分离的念珠菌，是诊断侵袭性念珠菌感染的可靠依据。真菌尿提示有泌尿系统或全身播散性真菌感染。尿菌落形成单位>1×104/ml时，示非导管留置病人念珠菌感染的可能。痰培养取材宜用支气管镜采集支气管分泌物，以免污染。

提高血培养阳性率应注意：

1) 抽血量不少于10ml。

2) 培养基通气良好。此外，血中念珠菌密度与种类也与阳性率有关。

(3) 血清学检查：血清凝集试验高滴度或滴度进行性升高有意义，但免疫抑制病人不必做此试验。

甘露聚糖是真菌胞壁成分，在循环中很快清除，故可列为检测项目。

基因诊断PCR方法尚未列入临床应用，其敏感度可达10个CFU/ml。

【 鉴别诊断 】

本病诊断较为困难，应注意与所感染各器官其他细菌感染做出鉴别。直接镜检，血液、组织等培养或组织学检查阳性是诊断的主要依据。应尽可能开展诸如免疫学、分子生物学等方面检测综合判断。

【 治疗原则 】

1. 一般治疗：注意护理，加强支持治疗，提高机体免疫力。停用广谱抗生素等药物。改善肠道微环境，控制肠道菌群失调。

2. 对症治疗：可对相应症状进行相应治疗(详见相应章节)。

3. 病原治疗：一般首选二性霉素B，剂量为0.3mg～1.0mg/kg/天。也可用氟胞嘧啶150mg/Kg/天，对不能耐受者可选用脂质体二性霉素B、氟康唑(400mg～800mg/天)或依他康唑(400mg/天)。但克柔念珠菌对氟康唑耐药，光滑念珠菌亦不敏感，故应尽可能作菌种鉴定。

【 预 防 】

积极治疗原发病;避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂。提高机体免疫力，保持机体内微生态环境的稳定。