手

(一)手的解剖

(二)手部损伤的早期修复诊疗原则

1、开放性损伤的清创术：剪短指甲，以无菌敷料覆盖伤口，用中性肥皂水刷洗伤口周围皮肤，以无菌生理盐水冲洗伤口和伤口周围，反复三遍后消毒铺巾。彻底清除失去活力的皮肤、皮下组织、神经、肌肉、碾挫严重的肌腱、血管等，去除异物。

2、皮肤缺损修复

1)游离皮瓣移植，适用于无骨骼、肌腱、神经、血管等暴露，基底血运良好的部位;

2)邻近皮瓣：适用于手指，尤其是远端皮肤缺损;

3)手指为V-Y推进皮瓣：修复指端缺损;

4)手指神经血管蒂岛状皮瓣

5)鱼际皮瓣

6)掌背血管蒂皮瓣

7)其他皮瓣：交臂皮瓣、腹部皮瓣，腹股沟皮瓣等。

3、肌腱损伤：如肌腱损伤后近端动力肌功能良好，有修复的条件，损伤肌腱的功能无其他肌腱替代，经清创后局部清洁，软组织覆盖良好者，均应行肌腱修复，修复方法可采用端端吻合、肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。

4、神经损伤：可采用神经吻合、神经移转、神经移植等方法修复。

(三)手创伤(含烧伤)的晚期畸形修复

1、爪形手的分型和治疗原则

1)轻度爪形手：手背瘢痕增生及挛缩，但可在皮下筋膜层上滑动，掌指关节过伸畸形，但在30度以内，肌腱无损伤，掌指关节主动，被动活动受限，但活动度大于60度，掌横弓变浅，可伴拇内收畸形。

2)中度爪形手：瘢痕增生挛缩，与皮下筋膜层和肌腱粘连，无法移动。掌指关节过伸可达30度-60度，掌指关节半脱位，侧副韧带继发挛缩，掌指关节掌屈功能丧失，在过伸范围内可做30-60度活动。伴拇内收畸形，手掌平坦，横弓明显变浅或消失，纵弓变浅。

3)重度爪形手：手背瘢痕多半平坦光滑，紧贴在肌腱和骨骼上，掌指关节过伸，呈伴脱位或全脱位，侧副韧带严重挛缩。伸指肌腱部分或全部损毁，手指过伸，几乎没有被动活动。

治疗

1)瘢痕彻底切除，充分松解因瘢痕挛缩牵拉所致所致的各种畸形。

2)矫正掌趾关节向背侧屈曲，半脱位，通常切除或切断一侧或两侧的侧副韧带，即可矫正，如不能矫正，则需行背侧关节囊切开或伸肌腱延长。第一掌指关节侧副韧带一般只可切开一侧，否则会影响关节的稳定性。术后以克氏针固定2-3周。

3)矫正指间关节屈曲强直等畸形，一般可行指间关节掌板松解，或关节功能位融合。

4)瘢痕切除后创面的修复 一般轻度爪形手均可以游离中厚断层皮瓣移植修复，如关节部位有肌腱，关键的裸露，可在局部行组织瓣修复，重度爪形手或有肌腱等暴露的中度爪形手一般以皮瓣修复，可为带蒂皮瓣，亦可为游离皮瓣。

2、瘢痕性拇内收畸形的手术方法

1)虎口部Z成形术、四瓣法、五瓣法等方法。

2)前臂岛状皮瓣、远位带蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等皮瓣修复。

3)皮瓣不能完全覆盖着需辅以游离皮瓣移植。

3、拇指再造的手术方法

1)拇指延长法。

2)掌骨指化拇指再造。

3)手指转位拇指再造 包括示指拇指化，中指拇指化，环指拇指化，小指拇指化等。

4)远位皮瓣转加植骨拇指再造。

5)前臂及手背岛状皮瓣加植骨拇指再造。

6)显微外科游离组织转移拇指再造 包括第二足趾移植拇指再造、扩大第二足趾移植拇指再造、拇甲皮瓣加植骨拇指再造等多种方法。

(四)手的先天性畸形

1、并指的分类和治疗方案

分类，按并指的范围可分为不完全并指(即相邻手指的部分组织相连)和完全并指(从手指基底至指尖完全相连)。

按病变累及的组织成分分为单纯性并指(仅有相邻手指皮肤和结缔组织相连)和复杂性并指(除相邻手指皮肤、结缔组织相连外，还有骨、神经、血管、肌肉、肌腱等组织相连)

2、治疗原则

手术最好在两岁前完成，最晚不超过学龄前，以免对患儿心理造成不利影响。对母、示及环小指并指等可能影响重要功能或相邻两指长短差距过大而可能限制长的手指发育的并指应早期实施手术，其他并指可稍后进行。手术时指蹼应作成皮瓣，如三角瓣交叉、舌形瓣等，手指两侧切口应呈Z形，皮肤缺损处以游离植皮修复。

2、多指的治疗原则 应在两岁以内完成手术，以利患儿心理发育。手术方法为切除多指，但应注意勿损伤手的功能，不破坏血管神经等的。