2017临床执业医师考试血液系统复习讲义：第三单元
第三单元　淋巴瘤
　　淋巴瘤(Lymphoma)是淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，组织学可见淋巴细胞或组织细胞的肿瘤性增生。根据组织病理学，可将淋巴瘤分为两大类，即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。虽然它们均发生于淋巴组织，但二者在病理、临床表现及流行病学上亦不相同。病因迄今尚不清楚。病毒感染较受重视。宿主免疫功能异常与淋巴瘤的发病有关。
　　一、基本病理分类
　　1.霍奇金淋巴瘤：现已知道，HL是由于恶性细胞R-S细胞在反应性炎性细胞的基础上恶性增生的结果。所以，它的基本特征是恶性肿瘤细胞往往很少，而反应性细胞如淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、成纤维细胞往往占优势。R-S细胞对HL诊断有重要意义。在组织学分类上，采用l965年Rye会议的分类方法，此分类将HL分为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型。其中混合细胞型最常见，结节硬化型次之，其他各型均较为少见。各型可互相转化，仅结节硬化型较为固定。2000年，WH0淋巴组织肿瘤中列入结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，上述四种类型为典型霍奇金淋巴瘤。
　　2.非霍奇金淋巴瘤：NHL病理类型是决定其治疗与预后的主要因素。但长期以来，其命名和分类极不一致。现介绍两种供参考。1982年美国国立癌症研究所制订的国际工作分类(IWF)，多年来。得到各国学者的认同和采纳。依据HE染色的形态学特征、病程、疗效、预后而分为低度恶性、中度恶性和高度恶性。此分类法适合于B细胞淋巴瘤，尤其是结内B细胞淋巴瘤，对于结外淋巴瘤其用途尚有限。
　　2000年，WH0将恶性血液系统中有关淋巴系统的肿瘤放在一起分类，即产生了WH0恶性淋巴瘤分类法。这个分类的原理是用已知的形态学、免疫表型、细胞遗传学及临床表现等定义一个疾病，使其更加准确。供临床医师参考。目前，将Ⅰ～Ⅱ级滤泡中心淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞样淋巴瘤，根据工作分类被定义为低度恶性淋巴瘤，现又称之为惰性淋巴瘤，脾边缘区淋巴瘤、单核细胞样细胞淋巴瘤和结外MALT淋巴瘤，亦被归人惰性淋巴瘤。惰性淋巴瘤自然病程相对较长，对化疗不够敏感。
　　二、临床表现
　　(一)霍奇金淋巴瘤
　　多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性进行性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占60%～80%)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。
　　另有一些HL患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。周期性发热约见于1/6病人。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HL特有的，但并不是每一个HL患者都是如此。
　　脾大者并不常见约10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HL，约占5%～16%。
　　(二)非霍奇金淋巴瘤
　　可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较HL为少。分化不良的淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处播散。
　　咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HL更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL累及胃肠道部位以小肠为多，临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。
　　脾大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和)胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/3～2/3。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较HL为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。
　　三、临床分期
　　依照淋巴结和器官受累的情况，将淋巴瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。
　　Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局限受累(ⅠE)。
　　Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。
　　Ⅲ期病变横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
　　Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
　　各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。
　　四、辅助检查
　　淋巴瘤的确诊主要是依靠病理组织学检查，而临床表现、影像学检查及实验室检查是为了明确病变累及范围，以估计临床分期，以便于制订合理的治疗方案。
　　1.影像学检查：为确定表浅淋巴结累及的部位和范围，纵隔、腹腔、盆腔等受累的情况，可依不同部位而分别采用X线摄影、B超、CT、MRI、放射性核素扫描、淋巴管造影、胃肠造影、肾盂造影等方法。
　　2.实验室检查：以骨髓检查和血清学检查最为重要。骨髓检查如能找到R-S细胞，对HL诊断有帮助，在NHL中，晚期约20%并发急性淋巴细胞白血病。血清学检查包括血沉、乳酸脱氢酶、微球蛋白、转肽酶(7GT)、血清碱性磷酸酶、血清铁蛋白、免疫球蛋白测定及C反应蛋白等值的增高，与疾病的活动有关，对病情的估计及预后判定有一定的意义。
　　五、诊断与鉴别诊断M
　　病理检查中R-S细胞是诊断HL的必要条件，但不是HL所特有的，它也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病、转移性肿瘤、黑色素瘤及病毒性淋巴结炎等。NHL的特点是淋巴结正常结构消失，为肿瘤组织所取代;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，无R-S细胞;淋巴包膜被侵犯。根据组织学特点、细胞来源、免疫表型及预后，可将NHL分为不同类型。
　　淋巴瘤最常见的临床表现是慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大。因此，需与其他疾病相鉴别。以淋巴结肿大为主要表现，需和慢性淋巴结炎、急性化脓性扁桃体炎、淋巴结结核、结节病、组织细胞性坏死淋巴结炎等鉴别;以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病鉴别;结外淋巴瘤需和相应器官其他恶性肿瘤相鉴别。此外，为做好临床分期，详细了解病史，全面查体是非常重要的。
　　六、治疗
　　1.霍奇金淋巴瘤治疗：ⅠA、ⅡA为扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式，剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程，Ⅰ B、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ为联合化疗加局部照射，化疗方案常应用MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松)，完全缓解率占85%，其副作用主要是第二肿瘤和不育症。另一个化疗方案ABVD(阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺)，完全缓解率与MOPP方案相似，因此方案中没有烷化剂，所以不易引起第二肿瘤和不育症，主要副作用为心肺不良反应，为目前临床首选化疗方案。
　　2.非霍奇金淋巴瘤治疗：NHL为一组异质性相当明显的恶性肿瘤，治疗需根据下列因素来进行：患者的具体情况，年龄、行为状态，患淋巴瘤前的情况;病理分类;临床分期;IPI(国际预后指数)。
　　(1)低度恶性组：其自然病程相对较长，对化疗不够敏感。临床研究表明：对于诊断或复发时无临床症状、肿瘤负荷量小的患者，观望等待、延期治疗对预后无不良影响;对病理大细胞所占比例较高，高肿瘤负荷、持续临床症状者应给予常规化疗，以COP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)或CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案为主;无治疗适应证，亦不愿接受等待、观望的B细胞淋巴瘤患者，可给予抗CD20单克隆抗体治疗，提高反应率和缓解率，部分患者可获得稳定的分子生物学缓解;对病情呈明显进展期的患者，经净化处理的自体骨髓移植可降低复发率，增加长期缓解率，异基因骨髓移植对惰性淋巴瘤则有治愈作用。近年，人们又开展非清髓性异基因骨髓移植研究，旨在探索一种低毒性、低死亡率、老年、体弱患者亦可接受、仍可获得较高缓解率的治疗途径。
　　(2)中高度恶性组：以化疗为主，必要时补充局部照射。化疗以CHOP方案为主，70%完全缓解，35%～45%可有较长缓解期。研究表明：新一代化疗方案(m-BACOB、MACOP-B)在疗效等方面与CHOP方案相比，并无显著性差异，但毒性大。因此，CHOP方案成为中高度恶性淋巴瘤的标准方案。高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，应采用强烈的化疗方案。
　　此外，对于复发和难治的淋巴瘤，如年龄55岁以下，无重要器官障碍者，可行骨髓移植术;对于合并脾功能亢进者，有切脾指征者，可行切脾治疗，对于滤泡型小细胞型淋巴瘤和蕈样肉芽肿病可采用干扰素治疗，有部分缓解作用。
　　【习题】
　　霍奇金病最常见的首发症状是
　　A.颈部淋巴结肿大
　　B.持续性或周期性发热
　　C.肝、脾大
　　D.皮肤瘙痒
　　E.白血病性改变
　　答案：A
　　【解析】霍奇金病是一种淋巴细胞恶性增殖性疾病，其恶性增殖主要发生早淋巴结构内。表现为体表单侧性的一组或单个淋巴结肿大，以颈部为常见，其次是腋下，深部淋巴结肿大较少见。
　　骨髓涂片中出现下列哪种细胞，具有确诊价值
　　A.Niemam-Pick细胞
　　B.Reed-Stemberg细胞
　　C.破骨细胞
　　D.原始粒细胞
　　E.“火焰细胞”
　　答案：B
　　【解析】考察霍奇金病的诊断。Reed-Stemberg细胞是诊断霍奇金病重要依据。在淋巴结组织活检容易发现该类细胞，骨髓活检的检出率为9%-22%，而在骨髓中检出率只有3%。
　　患者男性，间断发烧2周，近一周类出现腹痛、腹泻症状。化验检查：Hb 100g/L，WBC 8′10 9/L，PTL 70′109/L。住院经多次血培养检查阴性，OT试验阴性，抗菌药物治疗和试验抗结核治疗均无效。腹部B超发现腹腔内有多数占位病变。初步诊断是
　　A.淋巴结核
　　B.腹腔多发脓肿
　　C.淋巴瘤
　　D.白血病
　　E.消化道肿瘤
　　答案：C
　　【解析】非霍奇金病淋巴瘤的原发病灶可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼过或皮肤等。如累及胃肠道临床上出现腹痛、腹泻、腹块等相应症状。
　　HL中最常见的病理类型是
　　A.淋巴细胞为主型
　　B.结节硬化型
　　C.淋巴细胞消减型
　　D.混合细胞型
　　E.浆细胞型
　　答案：D
　　比较容易和淋巴瘤鉴别的疾病是
　　A.淋巴结核
　　B.结节病
　　C.组织细胞性坏死淋巴结炎
　　D.急性血行播散性粟粒性肺结核
　　E.结缔组织病
　　答案：A
　　[题解]
　　淋巴瘤最常见的临床表现是慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大。因此，需与其他疾病相鉴别。以淋巴结肿大为主要表现，需和慢性淋巴结炎、急性化脓性扁桃体炎、淋巴结结核、结节病、组织细胞性坏死淋巴结炎等鉴别;以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病鉴别;结外淋巴瘤需和相应器官其他恶性肿瘤相鉴别。
　　HL病首选化疗方案是
　　A.MOPP
　　B.ABVD
　　C.COP
　　D.CHOP
　　E.MACOP-B
　　答案：B
　　上述方案的优点是
　　A.心肺副作用小
　　B.胃肠道症状少
　　C.不易引起第二肿瘤和不育症
　　D.对造血影响小
　　E.化疗作用很强
　　答案：C
　　中高度恶性淋巴瘤的标准化疗方案是
　　A.MOPP
　　B.ABVD
　　C.COP
　　D.CHOP
　　E.MACOP-B
　　答案：D
　　[题解]
　　治疗HL常用方案
　　MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松)
　　ABVD(阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺)
　　治疗NHL常用方案
　　COP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)
　　CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)