执业药师再次注册申请表

  注册地区: 省(自治区、直辖市)

姓名

 

性别

 

民族

 

照   片

 

学历

 

专业

 

职称

 

 

身份证号码

 

 

执业资格证书号码

 

考试年份

 

 

毕 业 学 校

 

参加工作时间

 

 

执 业 范 围

生产 使用 批发 零售

执 业 类 别

药学 中药学 药学与中药学

 

执业单位名称

 

联 系 电 话

 

 

单 位 地 址

 

邮     编

 

 

 

上次注册时间

 

上次注册类型

 

执业

单位

考核

意见

 

负责人                       (公章)

                                    年   月   日

 

执业

药师

注册

机构

审查

意见

 

 

负责人                         (公章)

                                    年   月   日

 

 

 

  本表一式两份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

  再次注册报送材料目录:

  《执业药师再次注册申请表》、《执业药师资格证书》、《执业药师注册证》、《执业药师继续教育登记证书》、近期一寸免冠正面半身照片3张、县级以上(含县)疾病预防控制机构出具的健康证明等。