考点：充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭是指心脏在充足的回心血量的前提下，心排出量不能满足周身循环和组织代谢的需要，而出现的一种病理生理状态。

　　心力衰竭是小儿时期常见的危重急症。

　　心肌-收缩力不足-排血障碍

　　心脏负荷过重

　　产生结果-淤血

　　左心衰-肺淤血

　　右心衰-体循环淤血

　　阻塞的烦恼

　　(一)病因及发病机制

　　1.心血管疾病 主要是心肌病变引起心肌收缩力减弱，包括容量负荷过重(如左向右分流型先天性心脏病)、心肌收缩力减弱(如心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原累积症等)、梗阻性病变(如心瓣膜狭窄、主动脉狭窄等)。

　　2.非心血管疾病 因心脏负荷过重引起继发性心肌收缩力下降，包括呼吸系统疾病如肺炎、支气管哮喘等;泌尿系统疾病如急性肾炎严重循环充血;其他如重度贫血、甲状腺功能亢进症、维生素B1缺乏、电解质紊乱和酸中毒等。

　　心肌收缩力减弱，包括如心肌炎、心梗、心肌病等。

　　负荷过重

　　前负荷(容量过多：不 缺 血)

　　后负荷(如高血压主动脉狭窄等)

　　3.常见诱因

　　急性心力衰竭的发生多有诱发因素，主要是急性感染、输液或输血过量或过速、体力活动过度、情绪变化、手术、严重失血及各种原因造成的心律失常等。

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　　发病机制：心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，来满足机体正常代谢活动和生长发育的需要。

　　小儿心功能分级：

　　Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。

　　Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限。

　　Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。

　　Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。

　　(二)临床表现

　　年长儿表现与成人相似，左心衰竭主要是肺循环淤血的表现，右心衰竭主要是体循环淤血的表现，全心衰竭则出现上述两方面表现。

　　小儿全心衰竭较多见，一般表现为心率快、呼吸急促、烦躁不安、面色发灰或发绀、肝脏迅速增大等。

　　体检可见肤色苍白，颈静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音低钝、有奔马律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可闻及湿啰音，肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性。

　　婴幼儿表现有喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺部啰音等体征不明显。

　　小儿-全心衰多见

　　心力衰竭临床诊断指标：

　　①安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释;

　　②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上;

　　③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大;

　　④心音明显低钝或出现奔马律;

　　⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释;

　　⑥尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。上述1～4项为主要临床诊断依据，尚可根据其他表现和1～2项辅助检查综合分析。

　　(三)辅助检查

　　1.X线检查 心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增强，肺淤血。

　　2.心电图检查 主要可提示心房、心室肥厚及心律变化，有助于病因诊断和指导强心苷制剂的应用。

　　3.超声心动图检查 可见心室和心房腔扩大，心室收缩时间延长，射血分数降低。对病因诊断有帮助。

　　(四)治疗原则

　　本症治疗主要是采取综合措施，除吸氧、镇静外，还要应用速效强心苷制剂，同时应用快速强效利尿药及扩血管药。

　　1.一般治疗 卧床休息，必要时给镇静剂;限制盐和水的入量;酌情吸氧。

　　2.强心苷的应用 能增强心肌收缩力、减慢心率。地高辛为小儿时期最常用的强心药，口服、静脉注射均可;尚可用毛花苷丙(西地兰)等药物。

　　3.利尿剂的应用 能使潴留的水、钠排出，减轻心脏负荷。选用快速强力利尿药，一般用呋塞米(速尿)，间歇用药。

　　4.其他药 减轻心脏前、后负荷，从而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血症状得到缓解。

　　常用卡托普利、硝普钠等。

　　(五)护理措施

　　1.减轻心脏负担，增强心肌收缩力

　　(1)休息：半卧位休息，床头抬高15°～30°。左心衰竭时，患儿于半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量。

　　(2)减轻心负荷：避免患儿用力(如哭闹、用力排便等)，尽量减少刺激，必要时按医嘱应用镇静药物;输液时速度宜慢，一般每小时<5ml/kg。

　　(3)观察病情：观察患儿生命体征及精神状态、肢体温度和尿量等，并记录。

　　(4)按医嘱用药：应用强心苷、扩血管药及利尿药物，观察患儿用药后心率、心律、血压、尿量等，及时评估用药效果。

　　2.提高活动耐力

　　(1)加强患儿的日常生活护理，给易消化、营养丰富的食物，注意少食多餐，必要时按医嘱给静脉营养，但输入速度要慢;尽量避免激动和情绪紧张。

　　(2)按医嘱给予吸氧，急性肺水肿患儿吸氧时可用20%～30%乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之破裂，改善气体交换以提高活动耐力。

　　(3)制订合适的活动计划，根据心功能分级安排不同的休息，Ⅱ级者应增加休息时间，但可起床在室内做轻微体力活动;Ⅲ级者应限制活动，增加卧床时间;Ⅳ级者应绝对卧床休息。随着心功能的恢复逐步增加活动量。

　　3.控制钠、水入量

　　给予低盐饮食，重症患儿可给无盐饮食;

　　静脉补液时滴速不可过快;

　　评估水肿的进展情况，必要时按医嘱用利尿药物(详见急性肾炎的护理)。

　　4.预防强心苷中毒

　　由于此类药物治疗量和中毒量较接近，易发生中毒，须注意预防。

　　(1)给药前：若静脉注射，配药时须用1ml注射器准确抽取药液，以10%葡萄糖液稀释;

　　每次注射前须先测患儿脉率(必要时测心率)，须测1分钟，

　　若发现脉率缓慢(年长儿<60次/分;婴幼儿<80次/分)或脉律不齐，应及时与医生联系决定是否继续用药;

　　若心电图监护记录显示P-R间期较用药前延长50%，

　　或出现室性期前收缩等，须立即停止用药。

　　(2)给药时：静脉注射速度要慢(不少于5分钟)，密切观察患儿脉搏变化;不能与其他药液混合注射。

　　(3)给药后：用药后1～2小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭的表现是否改善。

　　(4)用药期间：须多给患儿进食富含钾的食物，或按医嘱给氯化钾溶液，因低钾血症是导致强心苷中毒较常见的诱因。

　　若发现中毒表现及时报告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用。

　　5.健康指导

　　介绍心力衰竭的基本原因或诱因、护理要点及预后知识;

　　示范日常护理操作，特别强调不能让患儿用力，如翻身、进食及大便时要及时给予帮助;

　　病情好转后，酌情指导患儿逐渐增加活动量，不能过度劳累;

　　心力衰竭缓解后，指导家长做好预防，避免感染、劳累及情绪激动等诱因。