2017年口腔执业医师考试《口腔修复学》笔记五

　　 第二节 可择局部义齿
　　 一，定义：是一种利用天然牙和粘膜作为支持，借义齿的固位体和基托固位，用以修复牙列和相邻组织的缺损，且能为患者自行取戴的一种修复体。
　　二适应症：
　　1,凡不符合固定桥修复各项原则的各类局部牙列缺损的病人。(如缺牙数多，基牙倒凹大，基牙略松动，青少年牙齿及牙槽骨正在发育且髓腔大易穿髓，老年牙周萎缩)。
　　2,病人自诉要求作局部托牙修复而口腔情况又符合适应症者。
　　3,前牙缺失并兼有牙槽骨缺损的情况。
　　4,后牙末端游离缺失。
　　非适应症：
　　1,口腔情况不符合适应症者。(残根，基牙松动2度以上，基牙牙冠短小，不利于卡环固位，前牙缺失伴深复，缺牙间隙近远中<5mm, 间隙距离过短。
　　2,精神病，癫痫及上肢残废的病人。
　　3,对发音要求较高的患者，因义齿的基托会影响发音。
　　4，对塑胶基托发生过敏者。
　　5，第三磨牙单独缺失一般不予修复。
　　三 按义齿支持形式分类。
　　1，粘膜支持式：
　　结构：由基托，人造牙及无支持作用的单臂卡或双臂卡组成，有时仅由人造牙及基托组成。
　　固位：吸咐力+大气压力(基托边缘软组织的封闭作用)。
　　支持：咀嚼力直接通过传导至粘膜和牙槽骨上(长期有下沉)。
　　特点：(1),无卡环的支持，固位和卡抱作用，稳定性差，在行使功能时会产生轴向和侧向的移位。
　　(2)，力长期作用使基托“下沉”，产生粘膜压痛，牙槽骨吸收，人造牙及对牙逐渐失去接触，咀嚼效率降低，需重做或垫底。
　　(3)，咀嚼效率低。
　　用途：(1)，同托式义齿。
　　(2)，咬合过紧，不能获得支托及卡环的位置者。
　　(3)，牙槽骨丰满，力不重，患者要求不露金属。
　　2，牙支持式：主要由直接固位体，义齿，鞍基组成。
　　特点：(1)，义齿的主要压力由牙齿承担，故咀嚼效率高。
　　(2)，缺隙前后基牙上有直接固位体，鞍基不会有轴向及侧向移位，稳定性强。
　　用途：(1)，同支架式。
　　3，混合支持式：
　　特点：(1)，咀嚼压力由粘膜和基牙两者共同承担。
　　(2)，固位作用主要依靠卡环，其次为基托。
　　(3)，适应症广，咀嚼效率高。
　　用途：各类缺牙均可采用，但选用的基牙必须健康。
　　四 可摘局部义齿的组成和类型
　　一，组成：由人造牙，基托，固位体及连接体四部组成。
　　(一)人造牙：
　　作用：代替缺失的真牙，恢复其牙冠的形态，并行使功能部分。
　　材料：1,瓷牙。色泽好，质硬耐磨，咀嚼效力高，但质脆易裂，不易磨改，与基托结合差(物理)。
　　2,塑胶牙。色泽好，不易碎裂，与基托结合好(化学)，可以磨改，但质不够硬，且不耐磨，咀嚼效率差，可分成成品牙和蜡牙翻制。
　　3，金属面牙。质硬耐磨，不易碎裂，适用于浆距离小，但不美观，制作复杂，仅用后牙。
　　面形态：
　　解剖式牙：面形式与初萌天然牙相似，牙尖斜度33-30度，上下颌牙有良好的尖凹锁结关系。
　　非解剖式牙：面平面无牙尖斜面，其颊舌侧突度与解剖式牙类似，其颊舌面有溢出沟，正中时，上下牙颌面不发生尖凹锁结关系。
　　半解剖式牙：牙尖斜度20度，有一定的锁结关系。
　　(二)基托：是义齿与承托区粘膜直接接触的部分，其位于缺隙的部分称为鞍基。
　　作用：1，连接人造牙和固位体成为一整体。
　　2，传递力至牙槽骨(分散和负担力)。
　　3，基托和粘膜之间的附着力，大气压力有助于固位。
　　4，恢复和改善面容的作用。如颌骨缺损，颔关系不良，整形...。
　　材料：1,塑胶基托。常用，操作简便，经济，硬度低，可加钢丝加强坚固性，质轻，易修理。
　　2,金属基托：锤造或铸造，硬度大，制作修理均困难，温度传导好。
　　(三)固位体：安放在基牙上的金属部分。
　　作用：固位，支持，稳定义齿。
　　材料：1,成品，18-8铬镍不锈钢丝弯制。
　　2,不同类别的合金铸造而成。
　　分类：按固位体所起的作用分类：
　　1，直接固位体：是直接卡抱在主要基牙上的金属部分，起支持，固位及稳定作用。
　　结构：(1)卡环臂：为卡环末端游离部分，富有弹性，位于基牙牙轴面的倒凹区，防止义齿向脱位(固位作用)。
　　(2)卡环肩：为卡环臂由基牙倒凹区进入非倒凹区的部分，为半固定的，能对抗义齿的侧向移动，位于基牙轴面与轴面交界处(稳定)。
　　(3)卡环体：为卡环臂与支托连接的坚硬部分，安放于基牙的邻面非倒凹区。防止义齿龈向和侧向移位(稳定，支持作用)。
　　(4)支托：为卡环体伸向基牙面的金属突起部分，能将部分力传至基牙，能防止义齿下沉(支持作用)。
　　(5)连接体：为卡环埋于基托内的固定部分。能将卡环与基托连接起来(连接作用)。
　　2,间接固位体：辅助直接固位体的固位，防止义齿移位(义齿翘动或旋转脱位)。
　　作用：(1)防止游离端基托向脱位(在上颌有对抗重力的作用)。相应地防止舌杆或前牙舌侧基托向下压迫粘膜或龈组织。
　　(2)减少因沿支点线转动而造成对基牙的损害。
　　(3)且有对抗侧向力，防止义齿侧向移位的作用。
　　(4)分散力，减轻基牙负担的作用。
　　种类：(1)指支托：要放在基牙上的金属指状突起。
　　(2)连续卡环：是一种较长的金属带状卡环臂，安放在前牙舌侧隆突处。有分散力和防止翘动的作用。
　　(3)隙卡：是由舌侧基托通过两邻牙间的舌，及颊外展隙，弯向基牙颊面而成。
　　(4)邻间钩;为隙卡的变类，当通过两邻牙舌外展隙后，将末端弯成钩状，止于两邻牙的颊外展隙内，有间接固位和支持作用。
　　(5)其他：有金属舌面板。附加卡环，基托延伸部分。
　　(四)连接杆：
　　作用;1，连接修复体各个部分为一整体。
　　2,分布和传导义齿的力于其他基牙和相邻的支持组织，减少基牙在功能时所承受的扭力和负荷。
　　3，减少基托的面积。
　　4，增加义齿的强度。
　　分类：腭杆(前腭杆，后腭杆和双杆)
　　舌杆
　　唇(颊)杆。
　　材料：铸造制成或成品及半成品弯制而成。
　　五 牙冠外形高点线与观测线。
　　A：观测器的结构：分析杆，观测台。
　　B：牙冠外形高点线：牙冠长轴与水平面垂直时，转动分析杆围绕牙冠轴面一周，可将牙冠轴面所有的最高点连成一线。
　　C：基牙长轴与水平面成一定角度时，所得到的线。
　　观测线以上部分为非倒凹区，以下部分为倒凹区。
　　D：观测线的类型：当牙冠长轴作不同程度的倾斜时，观测线也随着改变。
　　第一型观测线：为基牙向缺隙相符方向倾斜时所得大的观测线，其主要倒凹区远离缺牙区。
　　第二型观测线：基牙选缺隙方向倾斜时所得到的观测线，主要倒凹区靠近缺牙区。
　　第三型观测线：基牙选颊侧或舌侧倾斜时所得到的观测线，其倒凹区广而均匀，即靠近面。
　　(2)卡环的基本类型：
　　一型卡：(正型卡)其粗大的卡体安放在缺隙侧较大的非倒凹区，富有弹性的卡臂伸人另一较大的倒凹区，有良好的固位，支持和稳定作用。
　　二型卡：其卡环臂通过迂回的方式伸到缺隙侧较大的倒凹区，具有良好的固位和支持作用，倒稳定作用较差(卡抱力差)。
　　三型卡：卡体较小放于非倒凹区，卡臂细长富有弹性，可以伸人倒凹区，支持固位好，稳定作用较差。
　　临床上常是几种类型的混合型。
　　(3)卡环的各种设计形式：
　　A：单臂卡环：只要一个卡臂在唇颊面的倒凹区，有固位作用，倒舌侧必须用基托作对抗臂，缘防移动，无支持作用可“下沉”，单独使用少。
　　B：双臂卡环：颊舌两臂，即固位臂和对抗臂，多用于牙松动，牙周情况差，不能支持支托或咬合紧不能取得支托位置的基牙。 另一种形式为单臂卡加支托，舌侧基托为对抗臂。
　　C：三臂卡：两臂及支托构成，卡环兼固位，支持和卡抱作用，可对抗义齿选方，龈方和侧方脱位，多用于牙齿稳定，牙周情况好，牙冠有利于卡环固位的牙弓后部的基牙，因观测线不同可设计不同形式的卡环。
　　D：间隙卡：由舌侧通过基牙和邻牙的舌，，颊或唇等外展隙，弯向基牙颊(唇)面制成，具有间接固位及支持作用。
　　E：圈型卡：用于孤立的最后磨牙，它几乎围绕整个牙冠轴面，卡臂的游离端止于基牙倒凹最大的部位(上颌止于近中颊侧，下颌止于近中舌侧)。
　　F：对半卡：由相对的两个一型卡和两个支托构成，用于前后都有缺隙孤立的双尖牙或磨牙上，支持和固位均较好。
　　G:回力卡：卡臂的游离端可置于有倒凹的颊面或舌面，绕过远中面时与支托相连，然后再轴至无倒凹区的另一面，形成卡环较坚硬的部分。
　　H:长臂卡：卡臂长且与两个基牙接触，卡环的坚硬部分安放在近缺隙基牙的非倒凹区，二弹性部分伸至另一基牙的倒凹区内。
　　I:邻间沟：有间接固位作用和支持作用，其末端弯成钩状，长约1-2mm，止于两邻牙的颊外展隙内。
　　J:杆形卡环：(铸造卡环)(P,R,I卡环)与基牙接触面积小，减少龋患率。适用于远中游离的活动义齿。P=远中支抗，R=近中支托，I=颊侧I型卡。其作用有：a:对基牙扭力小,b:防止翘动。
　　3，间接固位体的设计
　　(1)作用
　　(2)位置：
　　A：翘动的对侧：安放间接固位体基牙的位置应在修复体较易翘动侧或摆动侧的相对相反一侧。
　　B:等距原则：由安放间接固位体基牙到卡环连线的距离应尽可能相等或接近于由翘动侧基托到卡环连线的距离。
　　C：设计间接固位体的基牙应正常，无过大的扭转，有明显的舌隆突，咬合关系不太紧，无面磨损过敏等，并以尽量少磨牙为原则。
　　D：设计间接固位体的基牙应有良好的牙周组织，较长的牙根，一般不设计在切牙上，一定要设计则改为连续卡环。
　　E：修复体与支持力量不足，咀嚼压力不够分散，应设计间接固位体在支持力量薄弱的地方，倒也不可过于复杂。
　　(3)形式：同前。在库氏分类中，纵线和平面式的支点线可不用间接固位体，二横式和斜式的支点线则必须增设间接固位体。
　　连接体的设计
　　1，作用：连接作用;分散力作用;减少基托面积作用;增加义齿强度作用。
　　2，适应症：(1)两侧后牙缺失托牙必须连成整体，而基托允许减少的。
　　(2)一侧后牙缺失须利用对侧增加固位者。
　　(3)基托易于折断者。
　　(4)对基牙较敏感或发音要求较高者。
　　(5)前牙区设计有连续性舌臂者。
　　3，位置与要求：
　　(1)不能安放在组织倒凹区及骨嵴突出的部位，也不应妨碍软组织的功能活动。
　　(2)包埋在基托内的连接体必须有10mm以上的长度，且有各种固位型，并尽量靠近牙槽骨顶为原则，但不妨碍卡环，连接体的位置。
　　设计要求：(1)必须坚硬，不能变形，能使义齿在任何部位上所受的力有效地分布到其他的支持组织上。
　　(2)不能压迫牙龈。
　　(3)不能引起食物嵌塞。
　　(4)舒适。
　　前腭杆：位于硬区之前，较宽而薄，不能压迫龈缘和腭皱。
　　侧腭杆：位于硬区两侧，距龈缘4-5mm，常与后腭杆及前部基托联用，形成圈形。
　　后腭杆：相当于上颌第一，二磨牙之间横过硬腭顶，杆与粘膜之间应轻轻接触。
　　舌杆：在舌侧牙槽骨中部或最凸出处，以不影响舌运动为原则。
　　牙槽骨的形态有三种：
　　垂直型：杆与粘膜轻轻接触。
　　凹型： 杆应放在倒凹区以上，杆与粘膜轻轻接触，不能进入倒凹区。
　　斜坡型：牙支持式：杆与粘膜轻轻接触。
　　混合支持式：杆应离开0.5mm。